老年抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎肺部受累18例

吴 萍 姚淑娟 石哲群 燕丽君 佟胜全

(唐山市工人医院风湿免疫科，河北 唐山 063000)

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎(AASV)是一种自身免疫性疾病。该病的发病机制至今仍不明确，多发于老年人〔1〕。由于小血管遍布于全身各处，临床主要表现为多器官损伤，肺部为受累最为严重的器官之一〔2〕。由于该类疾病患者临床表现缺乏特异性，确诊难度高，导致肺部病情进一步恶化，危及患者生命。本研究旨在对本院收治的老年AASV肺损害患者的临床资料进行回顾性分析，探讨该病的临床特点，为临床早期诊断、及时合理治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年10月至2012年10月本院确诊的60岁以上合并肺部损伤的AASV患者18例 ，其中男10例，女8例，年龄55～79〔平均(65.27±3.72)〕岁。患者均符合美国风湿病学会分类标准(美国Chapel Hill会议，1994年)。排除风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜。

1.2诊断方法 患者初诊时采集血液，分离血清应用特异性酶联免疫吸附法(ELISA)和间接免疫荧光法检测血清ANCA，其中ELISA的靶抗原为蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)。CT或X线进行胸部影像学检查，部分患者行肺功能检查、纤维支气管镜检查，其他辅助检查包括血常规、血沉、C反应蛋白(CRP)等。

1.3治疗方法 诱导缓解期患者应用甲泼尼龙1.5 mg·kg-1·d-1，疗程5～6 w，在患者病情得到控制以后改用泼尼松，逐渐减量；对肺出血、小血管纤维样坏死等病情严重的患者在诱导治疗初期进行甲泼尼龙冲击治疗，1次/d，0.5～1 g/次，1个疗程3次，在使用低剂量甲泼尼龙4 d后再进行1个疗程的冲击治疗；在使用泼尼松2 w后使用免疫抑制剂环磷酰胺，口服3 mg·kg-1·d-1。维持缓解期患者口服低剂量糖皮质激素和免疫抑制剂。

1.4疗效判定 依据美国风湿病学会制定的标准：①完全缓解：肺部影像学和肺功能改善，无活动性受累和系统性炎症反应，血沉恢复正常，肺外体征稳定。②部分缓解：肺部影像学和肺功能稳定，肺外体征明显好转但还不稳定，无进行性恶化。③未缓解：以上指标中有1项不符合归为此项。

1.5统计学方法 应用SPSS18.0软件组间单因素分析用χ2检验。

2 结 果

2.1临床表现 ①肺部受累表现：发病时有10例(55.56%)出现咳嗽、咳痰，8例(44.44%)出现呼吸困难，5例(27.78%)痰中带血或咯血。②肺外表现：15例(83.33%)存在肾脏病变，其中蛋白尿、血尿、血肌酐上升、下肢水肿分别为14例、11例、11例、13例；神经系统受累4例(22.22%)，其中多发性单神经炎2例、四肢周围神经损伤2例；皮肤受累3例(16.67%)，其中紫癜样皮疹、瘀斑均为2例；耳廓软骨炎2例(11.11%)。

2.2实验室检查 非感染性白细胞升高7例(38.89%)，总白细胞数(12.5±2.3)×109/ L；血红蛋白降低者15例(83.33%)，血红蛋白均值(86.2±12.4)g/L； 血小板水平上升13例( 72.22%)，血小板均值为(389±72.1)×109/ L；血沉增快者14例(77.78%)，血沉平均值为(79.3±28.6)mm/1 h；CRP升高 10例(55.56%)，CRP 平均值为(106. 4±24.2)mg/L；尿红细胞阳性14例(77.78%)；尿蛋白阳性9例(50.00%)；肌酐升高11例(61.11%)。其中血红蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿红细胞阳性的患者比例显著高于其余各项实验室检查指标(P<0.05)。

2.3ANCA检测 本次研究患者均为血清 ANCA 阳性。其中 P-ANCA /抗MPO抗体、C-ANCA/抗PR3抗体阳性者分别为15例(83.33%)、2例(11.11%)。显微镜视野下多血管炎(MPA)9例(50.00%)，韦格纳肉芽肿(WG)3例(16.67%)。其中P-ANCA /抗MPO抗体呈阳性的患者比例显著高于其余各项(P<0.01)。

2.4胸部影像学表现 本次研究患者中15例行CT 检查，其中显示为双肺蜂窝样或网状改变的患者12例(80.00%)，双肺磨玻璃样改变5例(27.78%)，双肺磨玻璃样片状影1例(55.56%)。8例患者行胸片检查，显示为双肺蜂窝样或网状改变的患者5例(62.50%)，表现为双侧胸腔积液者3例(37.5%)。其中双肺蜂窝样或网状改变和双肺磨玻璃样片状影的患者比例显著高于其他各项影像学检查指标(P<0.05)。

2.5治疗和预后 本次研究患者出现症状到临床确诊历时1～10个月。其中有6例首次诊断出现误诊：误诊为风湿性关节炎4例、肺间质纤维化2例。患者死亡6例，其中由于呼吸衰竭5例(3例患者病情好转出院，由于在皮质醇激素减量过程中发生感染，病情未得到及时有效控制死亡)，1例由于严重循环功能、肝肾功能不全，最终发展为多器官功能衰竭死亡。首次治疗后无完全缓解的患者，部分缓解、未缓解的患者数分别为13例、5例。

3 讨 论

老年AASV临床症状多种多样，为早期临床确诊带来了不便，低确诊率使得病情进一步恶化，进而导致肺部受损，因此如何提高该病的早期确诊率成为临床研究的重点〔3〕。本次研究显示，血红蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿红细胞阳性、P-ANCA/抗MPO抗体呈阳性为老年AASV的敏感指标，临床中对于以上指标偏高的老年人一定要注意患有AASV的可能性。

研究报道显示，AASV患者肺受累常表现为肺浸润、弥漫性肺泡出血、胸腔积液、肺间质纤维化，其中肺部结节性病变可占该病患者的87%以上，35%的该病患者肺部影像学可显示磨玻璃样改变和片状实变影。文献亦报道显示，与非老年患者相比老年AASV患者肺间质纤维化更为明显。本研究与文献〔4〕报道基本一致。

研究〔5〕显示，与非老年患者相比老年AASV患者由于肺部受累和肺间质纤维化程度更重，对治疗药物的敏感性更差，最终导致疗效不佳。因此在临床治疗中可根据老年患者机体状况逐渐加大免疫抑制药物的用药剂量和频率，并密切观察患者的临床症状缓解程度及是否出现严重副反应，确保用药安全。

综上，老年AASV临床复杂多样，缺少特异性的指标，当病情累及肺脏时易由于误诊而延误治疗。血红蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿红细胞阳性、P-ANCA/抗MPO抗体呈阳性可作为早期老年AASV诊断的敏感指标，当确诊患者肺部影像学检查出现肺部结节性病变时要格外重视肺部受累的可能。甲泼尼龙联合环磷酰胺具有良好的治疗效果，在临床治疗中可根据患者自身条件适当提高环磷酰胺的用药剂量以达到更好的治疗效果。

4 参考文献

1Hagen EC,Daha MR Hermans J,etal.Diagnostic value of standard-ized assays for antineutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis EC / BCR Project for ANCA Assay Standardization〔J〕.Kidney Int,1998;53(3):743-53.

2Chung SA,Seo P. Microscopic polyangiitis〔J〕.Rheum Dis Clin North Am,2010;36(3):545-58.

3Lee KS,Kim TS,Fujimoto K,etal.Thoracic manifestation of Wegener’s granulomatosis:CT findings in 30 patients 〔J〕. Eur Radiol,2012;13(1):43 -51.

4Chen M,Yu F,Zhang Y,etal.Antineutrophilie cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis in older patients〔J〕.Medicine(Baltimore) ,2008;87(4):203-9.

5Jayne D,Rasmussen N,Andrassy K,etal.A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies〔J〕. N Engl J Med,2013;349(1):36-44.