老年男性胡桃夹综合征伴右肾游走肾误诊1例

刘笑菲 马福哲 孙 健

(吉林大学白求恩第一医院心血管诊治中心，吉林 长春 130021)

1 病历摘要

患者，男，62岁，缘于3年前开始出现间断腰部不适，运动后加重，多次化验尿常规示红细胞及潜血阳性，蛋白质偶呈阳性，常规泌尿系彩超检查未见异常，于当地医院以“慢性肾小球肾炎”间断应用中药等治疗，病情无好转，后为求肾穿刺活检入我院。病程中无肉眼血尿，无发热，无尿频、尿急、尿痛，尿量正常，近3年内体重减轻约7 kg。既往健康，否认泌尿系结石及反复尿路感染病史，否认家族遗传病史。入院查体：血压 115/80 mmHg，体型瘦长，腹凹陷，平卧位时右腹部可触及鹅卵大小包块，移动度良好，立位时包块位置下移，可推送至腹中线附近，右肾区叩痛可疑阳性，颜面及双下肢无水肿。辅助检查：入院后多次查尿常规：红细胞28.2～50.6/HPF，尿蛋白阴性，白细胞(-)。尿蛋白定量：0.1 g/24 h。尿红细胞形态分析：混合性血尿，多变形红细胞50%，均一形红细胞50%。血常规、血生化、ANA、ANCA、免疫球蛋白、补体、肿瘤标志物及乙丙肝等相关检查未见异常，全腹CT未见异常。至此，考虑慢性肾小球肾炎诊断不成立，未行肾穿刺活检术。提检卧立位超声提示右肾游走肾；肾动静脉彩超示胡桃夹综合征；卧立位肾盂分泌造影示右肾位置偏低，游走肾可能性大，胡桃夹综合征。依泌尿外科会诊意见，嘱患者减少运动量，加强营养，并予肾托治疗，观察病情，必要时手术。现患者随访中。

2 讨 论

胡桃夹综合征又称左肾静脉压迫综合征，好发于青春期到40岁男性，老年患者少见。发病机制为腹主动脉与肠系膜上动脉所成夹角压迫左肾静脉，导致肾静脉淤血，肾盏薄壁静脉破裂出血，临床表现常为血尿和(或)蛋白尿，产生原因是左肾静脉受压、扩张迂曲，阻力增加，导致静脉壁变薄破裂，产生血尿。而直立时脊柱压迫左肾静脉，肾小球对蛋白滤过增加当超出肾小管重吸收能力时，引起直立性蛋白尿〔1〕。亦可有腰腹痛和精索静脉曲张〔2〕。治疗上可采取内科保守治疗、介入治疗或外科手术〔3〕。

游走肾是由于肾蒂过长，肾脏下移甚至跨越腹中线，如钟摆在腹腔内“游走”，部分患者可有腰部钝痛或牵扯痛，可因肾动静脉受压迫而出现血尿、蛋白尿，治疗上采取内科保守治疗、肾周注射硬化剂或手术固定。

该患为老年男性，不属于胡桃夹综合征的常见发病年龄，但体型瘦长，尿常规改变以血尿为主，伴间断蛋白尿，既往无相关病史，并初步排除了泌尿系肿瘤、炎症、结石、外伤以及特发性高尿钙症〔4〕后，需考虑胡桃夹综合征之可能，遂行相关检查后确诊。同时，入院查体示右腹部移动性包块，考虑到异位肾或肾下垂等可能，行卧立位肾盂分泌造影及腹部超声检查后进一步确诊为游走肾。治疗上给予制动、肾托、增肥等保守方案。总之，在血尿、蛋白尿等非特异性临床表现的诊治过程中应拓宽思路，重视临床细节，形成跨学科思维方式，对疾病做到全面认知和充分诊治。避免漏诊误诊，或因过早行肾穿检查，导致严重后果〔5,6〕。

3 参考文献

1吴秀川,张益民,牟 琴,等. 以单纯性体位性蛋白尿为临床表现的胡桃夹综合征1例〔J〕.广东医学,2012;33(10):1490.

2Delaney DP,Carr MC,Kolon TF,etal. The physical characteristics of young males with varicocele〔J〕. BJU Int,2004;94(4):624-6.

3Ahmed K,Sampath R,Khan MS. Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome:a review〔J〕. Eur J Vasc Endovasc Surg,2006;31(4):410-6.

4吴碧青,陈 建,徐淑媛. 成人胡桃夹现象与血尿关系探讨. 陕西医学杂志,2006;35(11):1506.

5俞小芳,丁小强,邹建洲. 胡桃夹综合征所致肉眼血尿误诊1例〔J〕. 复旦学报(医学版),2007;34(6):923-6.

6付玉舫,邹 玲. 游走肾误诊1例〔J〕.中国伤残医学,2009;17(2):97.