临床药师在神经外科中的工作体会与思考

陈爱群

（晋煤集团总医院药剂科，山西 晋城 048006）

临床药师在神经外科中的工作体会与思考

陈爱群

（晋煤集团总医院药剂科，山西 晋城 048006）

探讨临床药师开展药学技术服务工作的模式。回顾我院临床药师在神经外科开展药学技术服务工作的情况，总结具体工作内容。临床药师只有深入临床，通过参与查房、解决有关用药问题、编写药历等方式开展工作，才能切实做好临床药学技术服务，但要更好的为临床服务，还应不断提高自身业务水平。

临床药师；神经外科；药学技术服务

随着2011年《医疗机构药事管理规定》[1]的落实，医疗机构药学部门以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作逐步推广。我院是一所地市级三级甲等医院，目前已经初步形成了以ICU抗感染、呼吸专业、抗肿瘤专业、神经内科专业、内分泌专业、消化专业、肾内科专业等方向的临床药师队伍，开展了临床药物血药浓度监测和个性化用药基因监测，为临床与患者提供全方位的药学技术服务。笔者通过总结在神经外科的工作，探讨作为一名临床药师在进行药学技术服务工作时的模式和切入点，旨在与临床药学工作者共享。

1 临床药师的工作模式

1.1 参与查房。查房有两种形式，一是医学查房，二是药学查房[2]。①查房前准备工作。临床药师在查房前要参加临床科室每日早晨的交班会，通过晨间交班了解特殊患者的夜间情况；每日下午还要利用医院的网络系统查阅患者的病历，了解患者的最新诊疗情况及化验检查结果。②医学查房。临床药师通过与医师一起查房，可以从临床的角度了解患者的诊断、治疗及疾病的转归。③药学查房。临床药师通过自行查房，与患者及其家属单独进行沟通，从药师的角度了解患者的需求、用药后的效果评价等，为进一步治疗提供帮助。

1.2 融入所在科室的业务学习。临床药师通过参与科室的业务学习，一方面向临床学习相关知识，另一方面向临床提供专业的药学知识。如在全国抗菌药物临床应用专项整治活动中，我院临床药学人员根据《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[4]、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[5]精神要求，专门制定了《围手术期抗菌药物应用规范》，在科室内进行了培训，强调了围手术期预防用抗菌药物应当在切皮前0.5～2 h之内给药，甲硝唑、喹诺酮类、克林霉素、万古霉素术前2 h给药，在麻醉诱导开始前给药完毕；预防剂量：除甲硝唑0.5 g、克林霉素0.6～0.9 g、万古霉素0.5～1.0 g、头孢呋辛1.5 g外，其余头孢菌素均为1～2 g；头孢菌素溶媒100 mL，30 min内滴完；克林霉素溶媒0.6/100 mL，60 min内滴完；万古霉素溶媒5 g/L，滴注1 h以上；用药疗程：Ⅰ类清洁手术，手术时间较短（≤2 h），术前用药一次即可，疗程≤24 h；Ⅱ类≤24 h、必要时延长到48 h；手术时间＞3 h、失血量1500 mL以上者，术中追加1次剂量（头孢曲松除外）；针对神经外科手术，首选一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定，次选三代头孢菌素如头孢曲松；强调颅骨肿物切除手术无需预防用药。

1.3 参与临床路径的制定。为保证患者所接受治疗的精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，同时提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制，缩短住院周期、降低费用，卫生部在全国范围内推广临床路径管理。临床药师参与了神经外科临床路径中所用药物的设计。根据《围手术期抗菌药物使用规范》的要求，将神经外科围手术期预防用抗菌药物限定在头孢唑林、头孢拉定、头孢曲松，只有对头孢类药物过敏或近期有饮酒史时，方可选用克林霉素或左氧氟沙星注射液，且需在病程中记录清楚。

1.4 参与患者治疗方案的制定。密切观察患者病情变化，分析药物治疗方案的利弊，结合患者实际情况，协助医师制定个性化给药方案。如某一男性66岁左肺下叶腺癌纵膈淋巴结、脑、全身骨转移患者行培美曲塞0.8（d1）+卡铂100 mL （d2）化疗。临床药师为减少与培美曲塞治疗相关的血液毒性和胃肠道毒性，建议化疗前预先补充叶酸和维生素B12，同时为减低该药引起皮肤反应的发生率和严重程度，建议预服地塞米松；为预防化疗引起的恶心和呕吐，建议给予托烷司琼。化疗前该患者血系列25项（血液）：WBC 4.93×109/L、NEUT# 3.74× 109/L、RBC01 3.73×1012/L、HGB 124.00 g/L↓、PLT 172×109/L。葡萄糖测定，肝系列，离子Ⅰ，肾系列Ⅰ（血清）：K+4.73 mmol/L 、Na+135mmol/L↓、Ca2+2.18 mmol/L↓、ALB 41.30 g/L、TPr 65.90 g/L↓、ALT 22.00 U/L、GLU 5.11 mmol/L、肌酐清除率83.59%，患者全身情况尚可，KPS评分达到80分，可行化疗；化疗第3天患者出现两次腹胀不适，呕吐出少量胃内容物后明显好转，考虑为化疗引起的胃肠道反应，药师建议给予肌注甲氧氯普胺0.01，地塞米松5 mg加小壶，餐前半小时口服全胃肠动力药莫沙比利5 mg tid，餐后口服阿嗪米特2片tid助消化，建议被采纳后，患者未再出现明显腹部不适症状，饮食接近正常，一周后无明显不适，出院。

1.5 密切关注药物不良反应/不良事件。随着药品种类日益增多，药物不良反应的发生率也逐年增加。虽然有些药物不良反应较难避免，但相当一部分是由于临床用药不合理所致，但这一现象尚未引起临床医师的足够重视，这就要求我们临床药师利用药学专业知识、深入临床一线、在临床工作中及时发现潜在的和可能的药物不良反应，并及时进行干预，采取有效的方式以发挥药物最大效能而相应产生最小的毒副作用，使临床用药更加安全、有效、经济、合理。如某一男性颈髓挫伤伴高位截瘫的患者，因气管切开无法经口进食，给予肠内营养混悬液（TPF）2000 mL/d，80 mL/h的滴速胃管内滴入。第二天滴入后患者腹泻不止，大便呈黄色稀便，考虑肠内营养混悬液引起的不良事件，建议对肠内营养液“调温调速调量”，即将肠内营养混悬液调温至39 ℃左右、减慢滴速至40 mL/h，用量减半，经调整患者腹泻好转。

1.6 使患者得到更好的用药教育和用药常识。为保证患者用药的依从性、有效性和安全性，使患者积极地配合治疗，需对患者进行用药教育。如高血压患者服用降压药血压控制平稳后若擅自停药将导致血压再次升高并引发脑出血；又如癫痫患者服用抗癫痫药后不再发作若自行停药后会导致癫痫再次发作，都需要通过用药教育使患者明白规范用药的重要性。

1.7 认真书写重点患者的药历。书写药历作为临床药师工作中重要的组成部分，是一项必不可少的工作。它是以药物治疗为中心的技术档案，是对患者进行个体化药物治疗的重要依据，也是提高自己药学水平的有效途径。有了药历，临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史，积极主动地协助医师，合理有效地治疗患者[6]。通过规范书写药历，临床药师可以了解所关注患者的发病和药物治疗的整个过程，并发现药物治疗过程中的潜在问题，从而提供更为合理的药物治疗意见、制定合理有效的治疗方案。

2 对重点患者进行药学监护

作为治疗团队的一员，临床药师应积极参与到患者的药物治疗中去。神经外科的患者常具有起病急、病情重、病情进展快等特点，对危重患者进行药学监护，可协助医师提高治疗效果。如某一男性62岁右侧基底节区脑出血破入脑室患者，开颅清除血肿术后体温波动在37.3～38.8 ℃，呼吸快，呼吸道痰较多，为黄色黏液痰，血系列白细胞13.02×109/L↑、中性粒细胞百分比88.31%↑、淋巴细胞百分比3.82%、中性粒细胞绝对值11.51×109/L↑，考虑肺部感染，建议做痰培养及药敏试验，同时给予头孢曲松抗感染治疗。痰培养回报为阴沟肠杆菌、对头孢曲松敏感。用药3 d后患者体温仍高，最高达39.4 ℃，痰量减少，出现头痛，复查血系列白细胞26.92×109/L↑、中性粒细胞百分比89.80%↑、淋巴细胞百分比4.10%、中性粒细胞绝对值24.02× 109/L↑；考虑到痰培养为阴沟肠杆菌，使用敏感抗生素仍有高体温，不伴有泌尿系、胃肠道等明显感染，不能排除颅内感染，分析患者老年、长期卧床，脑出血后引流时间较长，合并气管切开及心、肺、脑功能障碍，均为医院感染因素，在病原菌未明确前依照脑外手术后常见为革兰阳性球菌，考虑患者肾功能正常，肌酐清除率109.41，建议给予万古霉素0.5，q8h抗感染治疗，并行脑脊液生化、常规检查，细菌培养加药敏试验寻找病原菌。化验检查回报脑脊液生化（脑脊液）：cfs-pro 109.30 mg/dL↑、csf-GLU 2.35 mmol/L↓、csf-cl 109.50 mmol/L↓，脑脊液常规（脑脊液）：NJYBXBZS 1786.00/μL↑，脑脊液培养为人葡萄球菌，对万古霉素敏感。故患者颅内感染诊断明确，继续抗感染治疗。用药3 d后，患者体温下降接近正常，头痛症状明显缓解，脑脊液细胞数降至225/μL。用药1周后患者体温降至正常，生命体征平稳，停用万古霉素。

3 临床药师的工作体会与思考

医院作为一个特殊的社会服务行业，服务于特殊的群体[7]。临床药学的服务不仅提高了患者的满意度和信赖感，而且参与合理用药，发挥了药师的专长，使患者得到更好的、更全面的、更细致的服务。

通过开展临床药学工作，笔者深切体会到临床迫切需要高素质的药学人员参与到治疗团队中，解决目前许多用药的疑难问题，或是临床习以为常、司空见惯但又不合理的用药问题；迫切需要药学人员把所掌握的新的药学知识，或新药信息传播到临床；需要药学人员用所掌握的知识避免或减少发生或潜在的不良反应；需要药学人员配合医师、护师提高患者用药的依从性，从而提高药物治疗学水平。总之，临床需要药物治疗学专家的参与与支持。

[1] 卫生部,国家中医药管理局,总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[S].卫医政发[2011]11号.

[2] 范鲁雁.在职培养临床药师的实践与体会[J].中国药房,2007,18(1): 68-70.

[3] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[4] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[5] 卫生部.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].卫办医政发[2011]56号.

[6] 朱珠,从骆骆,李大魁,等.临床药师的必备资料—药历[J].中国药学杂志,2001,36(10):706.

[7] 胡学军.培养临床药师推动临床药学的发展[J].医药导报,2002, 21(9):606-607.

R192.8

A

1671-8194（2014）28-0367-02