食管癌患者术前术后的护理体会

2014-01-27钱婷

中国医药指南 2014年28期

关键词：胸腔食管癌营养

钱婷

（江苏省沭阳县中医院九病区，江苏沭阳 223600）

食管癌患者术前术后的护理体会

钱婷

（江苏省沭阳县中医院九病区，江苏沭阳 223600）

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，若全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。通过对科室54例食管癌患者的术前术后的护理，通过护士做好对食管癌患者的护理，细致观察病情变化，可以有效的降低术后并发症和手术病死率，以利于提高患者的生存率和生活质量。

食管癌；术前；术后；引流管；护理

2012年7月至2013年5月我科共收治54例行食管癌手术治疗的患者。其中45例为男性，9为例女性，平均年龄为59.2岁，平均住院日为18 d，均治愈出院。以下为患者住院期间，我们所得到的护理体会。

1 术前护理

1.1 能进食的患者鼓励其进食含高热量，高蛋白，丰富维生素的流质或半流质饮食，食用清淡无刺激的食物，避免食用过干过硬、致使大便过硬的食物。

1.2 若患者仅能进流食而营养状况较差，可遵医嘱适当的补充液体及电解质，也可以行肠外营养支持疗法。

1.3 术前为患者提供舒适的环境，必要时术前可使用镇静剂，以保证患者充足的睡眠。加强与患者家属的沟通，仔细了解患者家属对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况，选择合适的健康宣教。并与医师一起参与患者家属的术前介绍，以及即将手术后可能携管回病房的沟通，让患者接受术后的状况，在本科室的病例中有2例患者出现因不能接受术后携管回室而导致管道非计划性脱管，但经过治疗均治愈出院，所以术前的沟通尤为重要。热情给予患者安慰和鼓励，解除患者的思想顾虑，培养其良好的心态，使其提高战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合手术治疗。

1.4 患者入院后劝其戒烟，指导并训练患者行有效的咳嗽、腹式呼吸和爬楼梯以有利于术后排痰，促进肺部膨胀，预防肺不张及坠积性肺炎的发生。术前痰液较多的患者，可予雾化吸入，必要时可予排痰机进行排痰Bid。

1.5 术前胃肠道准备：入院患者进食清淡易消化流质，术前一天予番泻叶泡水口服清洁肠道，术前晚及术晨予肥皂水800 mL灌肠一次，以减轻术后的腹胀情况，术晨应禁食禁饮。

1.6 术晨常规予患者留置胃肠减压管及保留导尿管并标记刻度。

2 术后护理

2.1 生命体征的观察：①术后严密观察生命体征，使用心电监护仪24 h，注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况，术后24 h内应每30～60 min测量1次，如果稳定24 h后改为每2 h测量1次，以后酌情延长测量间隔时间。②对于心肺代偿功能较差的老年患者，术后易出现心律不齐及呼吸困难等并发症，我们术后应予患者氧气吸入，密切观察血氧饱和度，并详细记录交班。

2.2 饮食护理：①术后吻合口处于充血水肿期，需禁食。②禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养。术后第1天严格禁食、禁水，第2天可由经鼻肠营养管滴入葡萄糖氯化钠注射液500 mL+氯化钾20 mL。第2天可由鼻肠营养管滴入营养液，如鱼汤、牛奶、能全力等，应严格控制滴速，观察患者有无腹胀腹泻等症状，如出现应及时采取措施。我科手术后进食量、种类均由医师制定，护士协助宣教。③术后5～7 d胃肠减压引流液明显减少，患者无明显腹胀即可拔出胃肠减压管。停止胃肠减压后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘症状时，可试饮水1 d，若无情况第2天可进全清流质如牛奶、鱼汤等，宜少量多餐，鼻肠管内辅助滴注营养液。以后饮食由稀到稠，循序渐进。④食管癌患者术后因食欲差，进食困难，应多摄入高蛋白、高热量、高维生素、富含微量元素的食物，每天的食谱应包括以下4个方面：蔬菜水果、鸡鸭鱼肉和禽类、面杂粮类、奶类这四类食物可以供给机体足够的热量、蛋白质、多种维生素和矿物质。每个食管癌患者都应嘱其少渣食物，细而烂，以免引起食物梗阻。避免进食生、冷硬的食物，以免导致后期吻合口瘘。⑤食管癌切除后可发生胃液反流至食管，患者可有反酸、呕吐等症状，平时输注肠内营养时尽量采取头高位，对于进食者嘱饭后2 h内勿平卧，睡眠时可将床头摇高。

2.3 呼吸道护理：①术后密切观察患者的呼吸型态、频率和节律，听诊呼吸音，有无缺氧征兆。②痰多不易咳出者可予0.9%生理盐水5 mL加盐酸氨溴索30 mg Tid雾化吸入，必要时可机械吸痰，清楚呼吸道分泌物。有些患者术后会出现咳喘现象，在临床常用0.9%生理盐水4 mL加布地奈德混浊液2 mL加吸入用异丙托溴铵溶液2 mL Tid氧喷，效果比较好。③术后第2天指导患者坐起，拍背刺激咳嗽咳痰，无痰液时应指导其干咳，并根据患者的病情酌情协助患者下床活动，以促进肺部膨胀，促进肠蠕动，预防肺不张。

2.4 管道护理：①术后患者留置深静脉置管回病房，深静脉置管的应用减少了患者因反复穿刺而造成痛苦，而在临床上，深静脉置管主要用于高营养治疗，术后患者因机体需要输注大量的营养液来维持机体的生理代谢，将所需的营养液灌入静脉营养输液袋内，也就临床上常说的三升袋，由于药液对血管的刺激性较大，所以选择从深静脉输入。术后应定期更换深静脉处的敷料，妥善固定防止脱落，密切观察穿刺处有无渗血、红肿等。临床上一般术后静脉高营养治疗在8～10 d。②术后做好胃肠减压管的护理是预防发生腹胀、吻合口瘘等并发症的重要环节，也是及时了解有无应激性上消化道出血溃疡、吻合口处出血的重要手段。所以患者术毕回室立即予患者胃肠减压管及鼻肠营养管用蝶形3M胶布固定，并用棉绳固定于患者双侧耳廓上。每日更换一次性负压引流器，密切观察胃液的量、质、色并准确记录量，如引流量较多且颜色鲜红，患者出现面色苍白，血压下降，烦躁不安时，可能出现出血现象，应立即汇报医师，采取止血及其他相应的措施。定期更换胶布，观察鼻子上的皮肤、鼻腔及口腔黏膜的情况，由于术后患者禁经口进食，予患者生理盐水口腔护理 Bid，待患者可经口进食后即可指导患者进行漱口、刷牙。③术后予保留导尿，每日予碘伏棉球消毒尿道口处两次，麻醉清醒后予定时夹管，待患者有尿意时开放管道。指导家属保持会阴及尿道口处清洁干燥。拔除导尿管后，指导患者家属予患者每日用温开水清洗会阴及尿道口处。④胸腔闭式引流的护理：a.观察记录：密切观察引流液的量、性状、颜色并准确记录量。若引流液量多≥200 mL/h，并持续2～3 h以上，颜色为鲜红色或红色，性质较黏稠、易凝血则疑为胸腔内有活动性出血，且患者出现胸闷、气急、心悸甚至血压下降，应立即汇报医师，采取相应的措施。每日用生理盐水更换水封瓶时应用胶布贴标记以利于记录引流量。b.妥善固定：术后引流管末端应在水位线下2～3 cm，保持密封。患者变换体位翻身时、外出检查时应用双钳夹闭管道，防止出现引流液回流现象产生胸腔感染。下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节。c.保持引流通畅：闭式引流瓶主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm处，我们医院病床的高度正好适合，术后患者的引流瓶放置于地面。任何情况下不得高于胸腔，以免发生逆流感染，若高于胸腔应立即双夹管。d.保持管道密闭和无菌：使用前应注意引流装置是否密封，胸壁伤口、管口周围用纱布覆盖严密无漏气，更换引流瓶时应双钳夹管，并严格遵循无菌操作原则。e.脱管处理：若患者出现胸腔闭式引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，封闭伤口，立即汇报医师，观察有无呼吸困难，并协助医师做进一步处理。f.拔管护理：24 h引流液＜50 mL，脓液＜10 mL，X线胸片示肺膨胀良好，无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。拔管后严密观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难，切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

2.5 并发症的观察和护理：①吻合口瘘：其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、患者手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多发生于术后5～10 d，术后应密切观察有无吻合口瘘，其症状有体温增高、心跳加快、呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。一旦发现应立即通知医师并配合处理。措施如下：a.嘱患者立即禁食，给予肠内营养的立即停止。b.遵医嘱与以抗生素应用，加强肠外营养。c.严密观察病情变化，密切观察引流液的量、性状、颜色并准确记录量。②乳糜胸：胸导管损伤在手术后24 h多能表现出来，由于手术误伤所致。表现为胸腔引流管有大量淡黄液乳糜液排除，积聚于胸腔，胸腔引流管引流量多在24 h 500 mL以上。如果患者开始进食，引流量更大。患者可有胸闷、气急、心悸等症状，胸部摄片可发现胸腔内大量液体。一旦确诊乳糜胸，应及时作胸腔闭式引流，排除积液，应积极预防和及时处理。③心律失常：心律失常在食管癌术后的并发症中也不是最常见的，但比例却也不小。据临床资料统计，心律失常发生率为13%～36.5%，也有学者报道达50%以上。据专家研究，心律失常的原因很多，且互为影响。其中，手术应激反应和创伤是最常见的原因。另据文献报道，由于手术创伤疼痛导致心律失常占整个心律失常的43.5%左右，几乎都是窦性心动过速，临床上使用5%葡萄糖44 mL+胺碘酮注射液300 mg静脉泵入。24～48 h内可恢复。术后低氧血症是心律失常另一个重要因素。术后常规鼻导管吸氧，必要时予面罩吸氧。保证呼吸道通畅，及时发现并处理影响心肺功能的其他并发症。

2.6 早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间[1]。