重症脑干损伤急救期的护理

李文峰 李今丹 付丽莉

（吉林省延吉市医院ICU科，吉林 延吉 133000）

重症脑干损伤急救期的护理

李文峰 李今丹 付丽莉

（吉林省延吉市医院ICU科，吉林 延吉 133000）

目的加强重症脑干损伤急救期的护理。方法有效急救、手术治疗、重症监护、护士全程干预。结果我科近4年共收治31例重症脑干损伤患者.均得到及时有效的治疗和护理。结论通过对本案临床护理效果的观察。对重症脑干损伤患者的急性期，得到及时有效的治疗及护理。对患者的愈后起到关键作用。

重症脑干损伤；有效急救；重症监护；急性期的护理

重症脑干损伤是一种严重的颅脑损伤。脑干损伤之后，因脑疝或脑水肿而引脑干不仅含有大部分脑神经核（除了视神经和嗅神经）全身感觉运动传导都通过脑干，呼吸循环中枢亦位于此，而脑干网状结构则是参与维持意识清醒的重要结构，所以脑干损伤后除了有局部脑干神经受损的表现外，意识障碍运动感觉障碍的表现，往往较重，而且还可有呼吸循环功能的衰竭危及生命。

1 临床资料

2010年～2013年我科共收治31例重症脑干损伤患者，年龄最为小的7岁，最大的81岁；其中外伤性重症脑干损伤患者11例，原发性高血压所引起的重症脑干损伤患者20例；住院时间3～31 d，手术18例，气管切开7例，用呼吸机辅助呼吸18例，大部分患者均高热，为3～10 d，其中好转22例，治愈2例，植物人2例，死亡5例。

2 急救期的护理

2.1 立即按医嘱给予特护，特护可以保证观察病情的可靠性，连接性，及时性，护理措施得当有效，争取抢救的最佳时机。①持续监测生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压、心率的变化直接影响脑干损伤后治疗的效果和康复。早期出现的呼吸循环改变常为原发性脑干损伤所致；伤后意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高为小脑幕切迹疝所致脑损伤；可因颅内压增高 原因而引起某些心电图异常改变，如窦性心动过缓早搏，窦性心动过速及T波低平等。生命体征紊乱为脑干受损征象，所以设立专人守护，全程记录病情变化，及时发现异常，及时通知医师处理。②观察意识及瞳孔变化是监护重症脑干损伤患者的重要环节[1]。脑干损伤后瞳孔变化是反应直观可靠的第一临床依据。在脑干损伤中引起意识障碍的原因为脑干受损，皮质或下丘脑的受损为意识清楚，意识模糊，浅昏迷，昏迷，深昏迷五种。另一种Glasgow昏迷由于动眼神经的缩瞳孔核在脑干，所以脑干损伤的患者瞳孔变化多变，单侧或双侧，大小不等对光反射存在或消失，故应等30分记录1次。

2.2 保持呼吸道通畅：①患者入ICU后立即给予去枕平卧头偏向一侧，床头抬头20°～30°及时清理呼吸道分泌物，面罩吸氧，密切观察氧饱和度的变化，如血氧饱和度95%以下时按医嘱及时使用呼吸机辅助呼吸[2]。保证氧饱和度95%以上。使受伤的脑组织得到充分的氧气供应，有利于降低脑细胞的损伤和促进细胞恢复。本组使用呼吸机18例中：9例用4～6 h，4例使用24 h，4例持续使用至死亡。在使用呼吸机过程中，严格按使用呼吸机常规护理。人工呼吸建立后护理人员严密观察患者胸廓起伏情况；皮肤，黏膜，缺氧症状是否明显。当患者出现皮肤潮红，多汗，表浅静脉充盈时，是二氧化碳潴留的表现。皮肤苍白，四肢湿冷是低血压，休克的表现应遵医嘱动态监测血气分析各项数值，以判断肺部通气和养分情况，监测选择呼吸方式是否符合患者的病情使机械通气达到疗效。保持呼吸道湿化可加热湿化器湿化法，并有效吸痰避免肺部感染。定期做呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施，是防治呼吸道感染的关键。妥善固定气管插管，依靠血气分析监测调整和维持正常呼吸生理。②对于长期使用呼吸机辅助治疗的患者行气管切开术：由于气管切开术后，空气直接进入肺部而减少了鼻咽的一道过滤屏障。故应保持室内湿度20～24 ℃。相对湿度40%～60%，定时更换消毒气管套管防止套管内形成结痂阻塞呼吸道，并向呼吸气管内持续小剂量的滴入稀释痰液药物，利于痰液咳出，防止肺部感染保持呼吸道通畅。

2.3 高热的护理：高热可造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故必须积极采取有效降温措施。本组31例患者有28例。第2天均出现中枢性高热，体温达39～41 ℃。如体温过高，物理降温无效，采用冬眠疗法。尽将体温控制在37.5 ℃以下。①物理降温：首先应特别重视头部的降温，当体温≥39 ℃时[3]，早期使用颅脑降温仪，使用时注意：使用冰帽时应将冰帽与头部边缘缝隙用柔软毛巾，纱布掖好，防止热交换而影响治疗的效果。在使用冰毯时，勿将冰毯直接与患者皮肤接触，因患者的退热的过程中大量出汗，汗水直接渗入冰毯内，易感染皮肤表面。应保持皮肤干燥，经常更换被单，按时更换体位，防止托，拉，拽，减少骨骼突出部位长期受压，防止压疮及冻伤的发生。②冬眠疗法：在护理过程中一般在使用5-48H后体温就可以降到37℃，再根据病情联合使用冬眠合剂，镇静剂等药物治疗，就可以使体温降至36 ℃以下，从而达到全身治疗的目的。冬眠药物可降低血管张力，并使咳嗽反射减弱，故须掌握好剂量以防止意外发生。还有降温仪在使用72 h以上，而且病情好转脱离生命危险期时，应再延长使用48～72 h为好。

2.4 上消化道出血的护理：重症脑出血因下丘脑受损导致胃黏膜急性出血，大量使用糖皮质激素也可诱发。在急性脑血管各器官损害中发病率为14.6%～51.8%。护理时要注意观察患者的呕吐物及胃液颜色，大便性状及行大便潜血试验，确定有无上消化道出血[4]。故应早期留置胃管监测胃液pH值，当pH＜1.0时应使用，胃黏膜保护剂。遵医嘱西咪替丁0.8 g静脉注射。每日1次连续3～5 d，早期有效地防止应激性胃溃疡。早期并请允许的情况下遵医嘱每日5～6餐，每次鼻饲量为100～200 mL为宜。故每次鼻饲时少量抽出胃液注意观察是否出血，同时注意患者是否意识障碍加深，体温持续升高，心率加快，血压下降。如果患者昏迷加重，血压及脉率改变，出现胃液呈暗红色或咖啡色或大便潜血试验阳性，甚至呕吐，柏油样便，说明出现UGH，还有pH 3.0时应高度应激性溃疡的可能。如发现胃出血时，应立即禁食，按医嘱及时补充血容量，停用激素，给予奥美拉唑或洛赛克等有效止血药，静脉静注每8～12 h一次，还有从鼻饲管注入止血药，直至出血停止。每日总热量和蛋白质；成人每日约8400 kJ（2000 kcal）和10 g氮的供应即可。有高热感染肌张力增高的须酌情增加。肠蠕动恢复，肠鸣音＞3次/分，可给予肠道内营养。

2.5 血压的控制：高血压脑出血者应控制血压，根据每一位患者的以往血压的水平，血压控制在病前稍高于原有水平，以防止再次出血，一般控制为150～180/90～110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），使用降压药时，用前15 min和用后30min必须测血压并记录．特别注意舌根下沉使气道闭塞及尿潴留等原因均可引起血压增高，故血压突然升高时注意观察舌根是否下沉或膀胱充盈度，及时解除其原因。并舌根下沉的患者行气管插管或更严重者行气管切开术，有前列腺肥大或其他原因尿潴留应立即导尿。

2.6 脑水肿的护理：①头部置冰枕冰帽减轻脑细胞的损伤。②根据病情调节滴数，严格控制24 h液体总入量，每日＜2000 mL监测CVP发生脑水肿。一般伤后2～3 d进入脑水肿期。应严密观察病情变化，同时及时采取有效治疗措施。在应用脱水疗法过程中，须适当补充液体与电解质，维持正常尿量，并随时监测血电解质。红血球压积容积酸碱平衡及肾功能。

3 加强基础护理

脑干损伤患者病情重，卧床时间久大部分处于昏迷状态做好基础护理尤为重要。压疮是重症患者易发及高发的并发症。入ICU患者常规使用气垫床，每2 h翻身，扣背，按摩受压皮肤。对于骨突处，关节处，受压皮肤擦凡士林，贴减压贴。每日行温水擦浴2～3次，注意观察皮肤颜色及弹性张力，发现异常及时纠正：①保持床铺干净，平整，无碎屑[5]。做到勤换体位。②每日2～3次口腔护理去除口臭，口垢，并观察口唇，口腔黏膜有无溃疡。注意保护眼睛患者因昏迷眼睑不能自行闭合，应保持双眼清洁，定时搽拭防止角膜干燥而致角膜溃疡，每日定时涂红霉素软膏，覆盖凡士林纱布等。根据病情应加床档用宽绑带四肢，松紧度适宜防止过紧血液循环不良而发生皮肤损伤，预防坠床的发生。③功能锻炼：急性期护理患者过程中，肢体保持功能体位和肢体的功能锻炼，直接影响恢复期的肢体康复。由于患者病情重，昏迷卧床长期处于被动体位，不能自立活动导致韧带退化，容易发生关节强直，肌肉萎缩，所以急性期每日应坚持活动关节，做屈伸运动按摩肌肉，保持肢体处于功能位置。

总之，重症脑干损伤的患者在急性期加强优质护理，能够保证及时采取有效护理措施，根据病情变化随时补充和改进护理措施，从而能够防止护理不当所引起的并发症发生，保证争取治疗的最佳时机，并且能够保证恢复期康复。故，重症脑干损伤患者护理中急性期的护理是全程护理过程中最关键的重要环节。

[1] 李亚莲.脑干损伤的护理体会[J].中华实用医药杂志,2007,7(13):41-42.

[2] 房丽,唐慎平,张宏.用脉搏血氧饱和度测脑出血救人的体会105例[J].实用护理杂志,2002,18(3):17.

[3] 温兰芳.49例外伤性脑干损伤患者的急救护理[J].蛇志,2005,17(4): 101-102.

[4] 沈发凤,陈娟华,杨晓瑛.脑卒中并发多器官功能失常综合征的护理52例[J].实用护理杂志,2003,19(9):10.

[5] 王丽萍.高血压脑出血患者的系统护理[J].基层医学论坛,2010, 14(S1): 42-43.

R473.74

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1671-8194（2014）28-0348-02