老年吞咽功能障碍致吸入性肺炎的预防和护理

周 荣 商 蓉 任银银 孔莎莎 吕广秀

（上海解放军第八五医院肝病研究中心，上海 200235）

老年吞咽功能障碍致吸入性肺炎的预防和护理

周 荣 商 蓉 任银银 孔莎莎 吕广秀

（上海解放军第八五医院肝病研究中心，上海 200235）

老年；吞咽功能障碍；吸入性肺炎；预防；护理

吸入性肺炎占院内获得性肺炎的30%左右，其中多数患者伴有神经系统病变导致的吞咽功能障碍。神经系统病变包括脑血管意外、痴呆、帕金森综合征、阿尔海默病、多发性硬化、智力障碍和脑部肿瘤等。对老年住院患者进行正确的护理可以减少吸入性肺炎的发生。我科2006年～2008年收治的老年吸入性肺炎患者共54例，现将其护理体会做如下总结。

1 临床资料

上海解放军第八五医院内科病房自2006年12月至2008年2月住院的老年吸入性肺炎患者54例，男42例，女12例，年龄62～87岁。大多数患者都有既往病史，其中，32例脑血管意外病史，10例帕金森病史，21例心脏病史，16例糖尿病史。有29例经鼻饲进食，18例经口进食。所有吸入性肺炎患者中4例出现并发症或者伴发疾病恶化而死亡，其余均治愈。

2 护 理

针对神经系统病变导致的吞咽功能障碍以及其他可能导致吸入性肺炎的高危因素我们具体采取了以下护理干预措施

2.1 口腔护理：老年人唾液分泌量减少，口腔清除能力下降，可引发呼吸道致病细菌定植增多，上呼吸道定植菌（口咽部分泌物）是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素[1]，因此加强口腔护理，可以降低老年人吸入性肺炎发生的危险。应每天2次口腔护理，进食后要漱口。每次清洁口腔前要检查患者口腔，观察有无感染、溃疡、糜烂等，使用抗生素的患者尤其注意有无霉菌感染。

2.2 饮食护理：对吞咽不利的患者，最好进食泥状食物，最好采用半卧位进食，进食要缓慢且不宜说话，以免出现呛咳。老年脑血管意外患者容易出现吞咽功能不全，发生于基地节区或基底动脉供血区的梗死或出血发生吞咽功能障碍的比例更高。吞咽功能障碍患者进食困难，容易出现吸入。进食时或进食后咳嗽，进食后声音改变，或者明显的呛咳提示发生吸入。鼻饲需要留置胃管，留置胃管本身也是引起吸入的危险因素之一，鼻胃管引起吸入的可能机制包括上、下食道括约肌完整性缺失、下食道括约肌的松弛频率增加和咽颌内收反射敏感性下降。为了保证营养供给，对于重度吞咽功能障碍患者应该考虑鼻饲饮食。鼻饲前检查胃内残余物，如果多于灌食的50%或多于灌食量150 mL，即表示胃排空迟缓，应通知医师做出处理或延迟鼻饲。每次喂食前半个小时给患者翻身、叩背，彻底吸痰。餐后静卧休息。

2.3 体位护理：对于长期卧床的患者，由于好多功能减弱，如反射功能、吞咽功能、免疫功能等，很容易导致吸入性肺炎。对此类患者的护理应以侧卧为好，这样比较容易排出口腔内的分泌物，床边应随时备吸引器，及时清除口腔及气道内的呕吐物、分泌物，减少误吸机会，资料表明，床头角度＞30°～35°呕吐发生的次数减少[2]。并注意保暖、控制室内温度、湿度，减少呼吸道的感染。

2.4 排痰护理：对于长期卧床的患者，由于肺底部及后背部血液循环较差，分泌物容易淤积且痰不易咳出，易将咽部痰误吸入气管，故要经常更换体位。不能自行排痰者，要随时观察，观察咽部喉部有无痰鸣音，发现有痰立即处理；每2 h为患者翻身、拍背，利用叩击使痰液、分泌物游离支气管或者采用顺位引流排痰，减少呼吸死腔；若痰液或分泌物黏稠时可行雾化吸入稀释痰液、刺激咳嗽等以便吸出痰液。据医学统计，留置人工气道鼻饲患者吸入性肺炎发生率为10%～70%，并常在气管切开后72 h内发生[3]。机械通气呼吸机管道通常需每周更换1次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧，加强气囊管理及气囊上分泌物的引流，维持气囊内压，在一般情况下保持气囊压在25～30 cmH2O，每2 h放气1次，每次放气5～10 min，这样可防止呼吸道分泌物或胃内容物反流入气道，且不损伤气道黏膜[4]。尽早脱机也可减少VAP（呼吸机相关肺炎）的发生。

2.5 相关辅助用药：合理使用降低食管下端括约肌张力的药物、避免使用不必要的抗生素可以减少口咽和胃内致病菌的定值，从而减少吸入性肺炎的发生，镇静剂可增加吸入性肺炎的发生，应尽可能避免使用。

2.6 社会护理干预：对疾病的指导、预防、康复发挥作用及健康教育。

2.7 精神和心理护理干预。

2.8 其他有助于预防吸入的措施：保持适当的体位可以预防吸入，对于危重、神志欠清的患者尤其重要。胃内容物反流或呕吐时应注意保持侧卧位，防止反流物误吸，睡眠时也应保持侧卧。对咳嗽乏力的患者应鼓励咳嗽，教会正确的咳嗽方法。一些药物（ACEI类降压药）可以降低咳嗽阈值，加强咳嗽反射，也可预防吸入肺炎的发生。脑血管意外后出现吞咽功能障碍的患者应加强功能锻炼，主要是口腔周围主动和被动运动，颈部、颊部、咽喉部做冰块按摩，吸气后屏气，吞咽空气和唾液，呼气，咳嗽等一连串动作，反复模拟吞咽动作训练、咳嗽训练、发音训练等[5]。

3 讨 论

关于吸入发生率的报道差异很大，正常人睡眠中45%发生吸入，意识障碍的患者发生率约为70%，肠内营养的患者发生率为0～40%，气管插管的患者发生率为50%～70%，有研究发现缺乏护理是吸入性肺炎的危险因素之一[6]，其他危重患者吸入性肺炎的主要危险因素包括既往史、意识水平下降、神经肌肉疾病、上呼吸消化道结构异常、气管插管、呕吐、持续增高的胃内残留容积和需要长期保持水平体位，次要的危险因素包括留置胃管、胸腹部手术或创伤、胃排空延迟、口腔不卫生、年龄、缺少护理人员、大直径胃管等。因此针对上述危险因素，加强吸入易感患者的护理可以降低吸入性肺炎的发生率，减少医疗资源支出，具有重要的临床意义。预防吸入性肺炎的护理是一项系统性的复杂的任务，需要多方面的细致认真的工作。护理过程中应该注意对患者心理、情感上的支持，帮助患者树立信心，促进患者康复。应注意加强与患者的沟通，向患者介绍吸入性肺炎的原因及治疗方案，减少患者的不安，争取患者与家属参与自我护理，增加其自我照顾和家属照顾知识技能，提高患者生活质量。

[1] 叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:2.

[2] 邓远兰.46例老年鼻饲患者预防吸入性肺炎的护理体会[J].中国当代医药,2010,17(9):97-98.

[3] 罗小青.机械通气中鼻饲与吸入性肺炎的相关性及护理对策[J].现代医院,2005,5(5):50-51.

[4] 武淑萍,赵玉香,康杰.老年呼吸衰竭病人机械通气并发吸入性肺炎的原因及护理[J].护理学杂志,2003,18(4):265.

[5] 夏为民,冯香平,张分.脑卒中后吞咽功能训练的探讨[J].齐鲁护理杂志,2003,9(3):230-231.

[6] Mcclave SA,Demeo MT,Delegge MH,et al.North American summit on aspiration in the critically ill patient: Consensus Statement[J].J Parent Ent Nutr,2002,26(Suppl):S80-S85.

R473.5

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1671-8194（2014）28-0337-02