双瓣置换术的手术室护理

伍珍贵

（湖南中医药大学第一附属医院手术室，湖南 长沙 410007）

双瓣置换术的手术室护理

伍珍贵

（湖南中医药大学第一附属医院手术室，湖南 长沙 410007）

总结了72例二尖瓣合并主动脉瓣病变的患者，在全身中低温（25～28 ℃）体外循环下，应用人工瓣膜（机械瓣或生物瓣）替换病变瓣膜的手术室护理配合。手术室护士术前充分的物品准备，麻醉前细致的护理，体外循环期间的体温管理，瓣膜置换术中及时、准确的护理配合是保证手术顺利完成的关键因素。

瓣膜病；人工瓣膜；术中护理

二尖瓣和主动脉瓣双病变是常见的联合瓣膜病，占48%～78%，联合瓣膜病的外科治疗始于20世纪50年代，1963年Garturight等最早报道了二尖瓣与主动脉瓣膜置换[1]。目前联合瓣膜手术在国内已较为广泛开展，我院从2007年6月至2014年1月已给72例二尖瓣合并主动脉病变患者进行了双瓣膜置换手术，取得了令人满意的疗效，提高了患者的生存质量，现将我们手术配合中的经验体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：自2007年6月至2014年1月，我院收治了72例二尖瓣病变合并主动脉瓣病变的患者，其中男46例，女26例，年龄均在42～65岁间。患者均经彩超诊断为双瓣膜病变。

1.2 手术方法及效果：采用全麻气管插管，经胸骨正中切口进胸，经主动脉插管建立体外循环。中低温体外循环，用人工瓣膜替代病变的瓣膜，72例患者均存活，恢复良好，术后无感染、心功能不全等并发症发生，随访复查患者生活质量比术前提高。

2 护 理

2.1 术前准备：由于本组患者病程长、病情重、手术复杂，巡回和洗手护士要参加病房的术前讨论，了解患者的病史及相关检查结果，以及手术方式，洗手护士对手术操作步骤要非常熟悉，并提前做好术中所需各种心脏手术器械及材料的准备，尤其要备齐各种特殊材料如：各种型号的瓣膜、测瓣器、试瓣器、12#～14#导尿管、各种心脏手术专用线、冰盒，对手术时间较长及停跳时间较长者须备冰帽，此外手术中需用的各类抢救药物也要提前完善准备。

2.2 术中配合：①麻醉前配合：本组患者病程长、年龄大，易出现恐惧、焦虑、紧张等强烈的心理应激反应，往往会导致血压升高，增加心脏的负担[2]，故在患者入室时，巡回护士妥善接待患者，搬运患者至手术床时动作轻柔，并陪伴在患者身边，安慰鼓励患者，使患者平稳度过麻醉诱导期。②麻醉时的护理：患者取仰卧位，肩背部予软垫垫高，准确推注麻醉药物，协助麻醉医师进行气管插管、桡动脉和颈内静脉穿刺，建立动脉压监测和中心静脉压的监测，准确放置鼻咽温和肛温探头并妥善固定，防止术中脱出而影响体温的观察。③术前巡回护士须与洗手护士仔细清点器械和敷料并准确记录。④术中配合要点：按心脏手术常规消毒铺单，取胸骨正中切口进胸，暴露心脏。常规建立体外循环，阻主动脉，经主动脉根部顺灌冷晶停跳液，冰屑被护心肌，递6×14的小圆针单针两对做主动脉切口牵引吊线，蚊式钳钳夹末端，递11#刀在主动脉根部两牵引线之间切开主动脉，剪刀扩大切口，经左右冠状动脉开口再次顺行灌注。递心脏镊或持瓣钳夹持主动脉瓣叶，瓣膜剪剪除病变瓣叶并送检，冰盐水冲洗心腔，递测瓣器测量瓣环大小，确定瓣膜型号。递2-0 Prolene线3根分别连续缝合主动脉瓣（或递2-0换瓣线间断缝合，换瓣线分白色和绿色，两种颜色的线分别交替地递给术者，每个瓣叶缝3～4针，蚊式钳夹线，缝合完毕推下瓣膜分别打结），递试瓣器测试瓣叶活动情况。递心脏镊、4-0 Prolene线2根带小垫片从切口两端连续往返交叉缝合主动脉。递心脏镊提起右房前壁，11#刀切开右房，组织剪扩大切口，11#刀切开房间隔进入左房，递心房拉钩牵开心房。递镊子及无齿环钳清除左房血栓，冰盐水冲洗后探查左房，心房壁创面折叠后用3-0 Prolene线连续缝合。递瓣膜钳夹持二尖瓣叶，瓣膜剪剪除病变瓣叶并送检，冰盐水冲洗心腔。递测瓣器测量瓣环直经，确定瓣膜型号。递长心脏镊、2-0 Prolene线双头针带垫从瓣环上六点处分别连续缝合人工瓣膜，向两侧缝至12点处，递11#刀切断机械瓣固定线，退出瓣膜支架，两把神经拉钩调整收紧线、打结，递6×14圆针、4#丝线将Prolene线末端固定在左房壁上，防止滑线残端卡瓣。递试瓣器测试瓣叶活动度。递心脏镊、4-0 Prolene线带垫连续缝合左房切口。递3-0 Prolene线缝合右房切口。开放主动脉，术者做心脏按摩，洗手护士准备除颤器，以备心脏电击复跳用。停机后依次拔除灌注管、下腔静脉管、上腔静脉管、左心引流管、主动脉插管，拔管后荷包线打结，拔上腔静脉管时，递小儿沙式钳夹右心耳，7#丝线结扎，6×14圆针穿4#丝线缝扎。⑤复温期的护理：调节室温24～26 ℃，恢复体循环转流并开始复温过程中，须保证水箱出水口水温与体温温差＜10 ℃，复温时间应＞40 min，当鼻咽温恢复到30 ℃时，开启变温水毯，注意水温的调节，避免复温速度过快造成脑组织复温不均匀而致神经系统并发症[3]。在停止体外循环转流后，缓慢静脉推注鱼精蛋白，速度宜慢＞10 min，防止因注射速度过快而引起血管扩张、血压下降和心肌抑制。关胸前如无血凝块，可根据ACT的测定结果追加鱼精蛋白量。

综上所述，手术室护士须参加术前讨论，熟悉手术方案、要点，备好各种常规及应急所需的物品。此手术器械繁多，合理地摆放好器械、熟练掌握各器械的性能和用途，了解术者的习惯是顺利配合的前提；人工瓣膜小巧、精细，拿取时应谨慎，绝对防止被污染，间断缝合换瓣传递针线时应注意两种颜色的交替使用。因术中用线较多，要及时回收，及时清点。

[1] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003,1509.

[2] 杜美兰.应用三分支覆膜支架治疗14例主动脉夹层患者的术中护理[J].中华护理杂志,2014,49(3):34.

[3] 张署光,王天策,孙卫红,等.104例胸主动脉瘤手术的体外循环转流经验[J].中国体外循环杂志,2012,10(1):36-40.

R473.6

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1671-8194（2014）28-0328-01