老年退行性骨关节病的相关研究进展

屈红林 刘瑞莲

(宜春学院体育科学研究所，江西 宜春 336000)

老年退行性骨关节病严重阻碍了老年患者的日常生活活动能力，影响其生活质量，被认为是仅次于心脏病使患者丧失工作能力的第二位疾病。

1 老年退行性骨关节病的病因及产生机制

主要为退行性病变引起，属于关节提前老化，尤其是软骨的老化等现象较为严重，它代表着关节衰老，故称为老年退行性骨关节病。其发病原因较为复杂且多变，主要与年龄、肥胖、损伤、饮食、气候及免疫生化和遗传等有关。一般来说退行性骨关节病的发病率与年龄和肥胖呈正比。60岁以上的人口中约50%以上的人群在X射线片上有骨关节疾病的表现，其中约有80%的老年人有临床症状；在75岁以上的人群中约有80%以上的老年人有骨关节疾病的临床症状〔1〕。年龄因素是影响老年退行性骨关节病的首要因素。其次主要是创伤或机械性磨损导致，比如出现关节内骨折后对位不良、长期负重工作引起的关节劳损、运动致使的扭伤导致关节受力不均等，在膝关节还包括有半月板破裂后修复不良所引起。长期进行重体力劳动的老年人群体，由于负重大、时间长，致使活动多的膝和脊柱等部位常年磨损，关节软骨失去了正常的光滑性而变得粗糙，同时关节周围的关节囊、韧带、肌腱也出现劳损、关节周围出现增生等。有些患者的身体检查过程中发现老年性退行性骨关节病还与饮食和气候有较大关系，一方面关节软骨内没有血管，饮食结构的变化、营养不良等均可加重该病的发展；另一方面长期居住在潮湿寒冷的环境较易诱发该疾病的发生和发展。

从中医学范畴来看，老年退行性骨关节病多为肝肾亏虚，风寒湿热阻经络，阻滞气血致使虚损、血瘀凝滞不畅、筋脉拘急失荣、骨不滋润而致关节屈伸不利，或因劳力过度导致局部静脉失养，加之风寒湿之邪留注关节，气滞血瘀所致，属中医“骨痹”之范畴〔2〕。

2 老年退行性骨关节病的临床表现

临床表现常有关节疼痛、功能障碍、关节肿大、关节摩擦音加重、活动度下降，还表现在晨僵、关节积液及骨性肥大等，疾病发生早期疼痛发生在关节活动后，休息可缓解，晚期疼痛可在轻微活动甚至休息时出现，好发于脊柱颈椎和腰椎，双膝关节、双足跟骨和手指关节等处，患者疼痛、麻木、行动不便渐而加重。临床查体时可见关节压痛、肿胀和畸形，在手、趾和膝关节可以触及无症状的骨凸出物，手的远端指间关节背面可见希伯登结节；近端指间关节背面可见夏尔结节。X射线检查可见关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。

3 老年退行性骨关节病的康复治疗

康复治疗方法主要是缓解疼痛，减少增生骨刺周围软组织的慢性非特异性炎症渗出，消炎、消肿，改善关节活动功能，防止或缓解关节病变进一步发展，预防关节畸形。

3.1药物疗法

3.1.1药物外用与内服 治疗上常采用补益肝肾、强筋壮骨、祛风散寒、除湿活血、通络止痛等，包括药物内治、外敷、熏洗等。内服药物包括中药成分和西药成分的使用，常见的用药包括镇痛剂、非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素类药物等，其主要作用效果在于能较快地止痛和改善症状，对于关节的疼痛、肿胀、麻木等的症状减轻较为有利，但对于病变及病灶部位的治疗效果不显著；常用的中药有追风透骨丸、壮骨关节丸、骨刺片、骨仙片、骨宁注射液等成品药，或根据症状辨证施治，虽然这些药物的使用可以在一定程度上使病情得到不同程度的改善，但难以达到理想的效果。

药物的外用，尤其是中药外用在老年退行性骨关节病的康复治疗方面较为常见。实验研究也证实中药外用可以改善血液循环降低骨内压、干预软骨细胞因子基因的表达、提高自由基清除剂超氧化物歧化酶(SOD)活性的作用，从而达到保护关节软骨，治疗疾病的目的〔3〕。药物熏洗是采用药物煮水后熏洗病灶关节，通过药物的药力和热力的综合作用于病灶，实验研究结果证明此疗法可以明显改善局部营养、有效地消除关节滑膜炎症、改善骨内微循环、降低骨内压〔4〕。在整体观念指导下，药物通过皮肤、孔窍、经络、腧穴等部位直接吸收进入血络经脉，输布全身以发挥其药理作用达到治疗目的，药物熏洗是将药物作用于局部组织，使局部药物浓度高于其他部位，局部血管扩张，促进血液循环，改善周围组织的营养，从而起到消炎退肿、行血散瘀、软坚散结、滑利关节等作用，此方法简便易操作、毒副作用少，使用安全，易为患者接受治疗。将以上外用药物法与内服药一起使用，对于关节病变的修复和改善关节病变组织等效果更佳。

除以上药物方法外，还可以使用药物热敷、蜡疗和关节内注入及冲洗等方法〔5〕。临床上治疗老年退行性骨关节病的药物多而杂，其疗效评定难，因此，在使用时有必要对其药物进行筛选和正交实验设计研究，找出有效的药物治疗方法和治疗药物，还需对其疗效评价进行量化、客观化研究，使之更有科学性、可比性和可靠性。

3.1.2药物导入法 张彩山〔6〕采用中药分子通过电离分解成中药离子，中药离子再随着带电离子导入骨质病灶部位，治疗了600例病伤患者，其中约有35%患者治愈，47.8%疗效显著，11.3%好转。采用药物导入法不但能充分发挥药物的治疗作用，还可以扩张血管，促进局部血液循环和新陈代谢，改善机体生理功能，促进神经系统恢复既可缓解和消除症状，又可抑制骨关节病的发生概率，对骨组织起到了一定的抗退化衰老、消炎止痛、松解粘连等作用，从而达到“遇则不痛的目的”，并能促进机体恢复正常的生理功能，调整和维护机体的阴阳平衡状态；对于关节周围组织，包括皮肤受刺激释放组胺引起三联反应，同时对于改善组织含水量，改善局部营养和代谢，使局部供血改善，营养等物质供应充足，代谢产物的排除加快等利于局部病变部位的循环、营养和代谢〔7〕。

3.2针灸疗法 经络学把该病变责于脾、肾、胃、肝、胆等脏器经络感受风寒、筋脉痹阻或气血虚弱，失于滋养而致。中医把通经络、行气血、荣经络作为治疗大法。针刺作用于人体穴位，可使体内电解质电离并产生位移电流，效应稳定并可抵达深部组织，通过改善人体血液和淋巴循环，加强局部组织的供氧，加快病理产物的清除，有利于炎症病灶的消散和吸收〔8〕。曾贤英〔9〕对80例老年退行性骨关节病患者进行了温针灸治疗，其采用的温针灸疗法起到活络止痛、散寒除湿的作用，使病情得以缓解，以穴位灸法不但舒利关节、调和气血、消肿止痛、软化组织，还可以调整病变部位的体温及血浆渗透压，增强机体免疫功能，使局部血液循环得到改善，激活经络循经感传，消散炎症，其总体疗效客观。有研究〔10〕提出可以针对老年退行性膝关节炎的病理病因采用针刺配合肌力训练，一方面先用针刺能够祛风散寒、利湿通络止痛，再配合肌力训练能激活疼痛的β-内啡肽系统以及中枢神经系统的感觉输入和闸门控制对痛觉的调节发生改变缓解症状；另一方面肌力训练弥补了针刺只能达到止痛而不能改善关节活动功能方面的不足，两者联合能有效地增强患者膝关节肌力，增大关节活动度和缓解疼痛。并能有效控制老年退行性膝关节炎的进展。

3.3运动疗法 运动训练能加强机体肌组织和骨组织的活性，增加其功能和稳定性，有效增加其力量，不但可以减缓肌萎缩的快速发展，减轻关节的疼痛，而且对于骨关节病炎症的消退、气血的调和、食欲的增加等有较好影响，是治疗早、中期老年退行性骨关节病的有效方法〔11〕。

针对老年退行性骨关节病的症状，临床医生、康复治疗师或监护人员应当为患者制定因人而异的运动处方，并将肌力训练和有氧运动训练相结合。一方面肌力训练可以增加肌组织的力量，加强骨关节的稳定性，重新调整关节面的应力分布，促进关节内滑液的分泌，增加软骨营养，有利于重建和修复〔12〕；另一方面有氧运动训练能有效地提高患者的心肺功能，增加气血流动速度，对于患者机体的代谢、免疫和生化等方面均会起到较好的应激作用，对于提高其疗效具有较好的作用。从现有的临床跟踪研究来看，运动疗法作用于老年退行性骨关节病的疗效虽不能起到立竿见影的治疗效果，而且一般在执行训练一段时间后才能呈现出一定的效果，甚至在停止训练后其效果会下降甚至消失，但倘若患者能依从坚持训练对于其提高治疗效果是显而易见的〔13〕。有研究对30余例老年退行性膝关节病患者开展了个体化运动训练治疗，从治疗效果来看，在护工的帮助下对部分不能进行自主运动的老人进行被动训练，对能行走的老人适当组织外出散步或在走廊借助扶手走路以及进行健康教育指导，提供有效的运动训练方式和强度，在临床指导医师和护工的督促下，老年人在住院及出院后的1年中进行跟踪随访观察，老年人膝关节病变没有明显加重的趋势，并且关节疼痛的时间减少、疼痛程度减轻，有效地促进其生活质量〔14〕。

运动疗法应根据患者不同阶段或症状轻重，施以有效的运动方式和训练强度。在症状较轻时可适度运动，症状较重时以休息为主。在老年退行性骨关节病发作的急性期，停止锻炼，待症状缓解后可选择对关节冲击力小的散步、慢跑、太极拳等柔和运动，这些适度运动可以改善关节功能，减轻疼痛〔15〕。针对老年退行性脊柱关节疾病的患者可指导其在家中加强腰背肌锻炼，改善腰背肌和下肢肌力，增加脊柱稳定性，有利于恢复脊柱的功能减少并发症及其复发的可能。也可根据患者机体状况选用不同的锻炼方式与方法，如让患者站立时做腰背肌伸屈运动、直腿前后摆动、体侧运动、转体运动等；取仰卧位时，双屈肘支撑时抬起头和上胸部；双屈膝支撑时抬起骨盆；交替直腿抬高或双直腿抬高。对颈背肌肉的锻炼可采取伸、屈、旋转、侧屈等方向的活动，按照最大幅度而不引起疼痛，并缓慢平稳、循序渐进地安排训练，每日3～4次，每次约15 min左右的运动量和强度安排训练，依从坚持训练能有效减轻病人症状及延缓退变进展〔16〕。也有研究〔17〕提出针对老年膝骨关节病患者进行水中运动疗法治疗，包括热身运动、柔软度训练、肌力练习、体能训练、平衡、协调运动训练和整理运动等在内的一整套练习内容，且在水中采取各方向步行、下蹲、提踵、单脚站立屈膝、伸膝、髋内收外展、单腿下蹲体重、上下台阶、功能性负重站立、行走和跑步等一系列水中活动练习，能有效改善关节柔韧度和僵硬度，减轻关节的疼痛，有效提高关节活动度，且研究结果显示坚持治疗时间越长效果越明显〔18，19〕。

3.4其他疗法 针对较为严重的持续性疼痛及关节活动障碍显著，日常活动进行性受限的老年退行性骨关节病患者需要考虑进行开放性手术治疗，而一般性的患者尽可能采用非手术方法治疗，将以上几种方法综合应用，其治疗效果将更加显著。除了以上疗法以外，还有正在研发的基因治疗方法，是近几年提出的新的治疗方法，该方法从基因转染的角度进行设计，为当前治疗老年退行性骨关节病的研究热点。

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