PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连

杜 辉

（辽宁省阜新市中心医院骨科，辽宁 阜新 123000）

PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连

杜 辉

（辽宁省阜新市中心医院骨科，辽宁 阜新 123000）

目的探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）在治疗股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连的临床疗效。方法对19例股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连患者行原有内固定物取出、PFNA再次固定及断端植骨治疗。结果术后随访6个月～2年，平均16.9个月。X线片示内固定物位置良好，植骨在术后6～12个月内愈合。髋关节功能恢复满意。结论对于股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连再次手术治疗，采用PFNA固定临床效果确切、满意，是一种较好的选择。

股骨粗隆间骨折；内固定失败；骨不连

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，目前以手术治疗为主，手术方法主要以内固定为主，但由于老年患者常伴有明显的骨质疏松，容易造成内固定物松动、断裂、切割等并发症，从而导致内固定失败，造成骨折畸形愈合或者骨不连。对于这类问题，临床上较难处理。笔者自2009年6月至2011年3月共收治股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连患者19例，均采用原有内固定物取出、PFNA再次固定及断端植骨治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组19例，男11例，女8例。年龄65～82岁，平均76.8岁。内固定时间5～15个月，平均9个月。初次骨折固定方法：DHS固定8例，解剖型锁定钢板内固定11例。内固定失败表现形式：DHS髋螺钉切割股骨头颈6例，钢板断裂、螺钉松动2例，锁定钢板断裂11例。内固定失败后均导致骨不连，其中合并髋内翻畸形6例。临床表现为患髋部疼痛，髋关节不同程度的活动受限。参照Parker髋部骨折后行动能力评分标准（Parker评分）[1]进行术前评分，19例均为0～1分。

1.2 治疗方法：根据患者的具体情况选择椎管内麻醉或全麻。取仰卧位，采用原手术切口，取出内固定物，清除骨不连部位的纤维瘢痕组织，复位骨折后行PFNA内固定。骨不连部位行自体髂骨植骨。股骨头颈方向取钉后若遗留较粗的钉道亦行松质骨填塞植骨。切口内放置引流管。术后常规给予抗炎、抗凝及抗骨质疏松治疗。术后24～48 h拔除引流管。术后第1天指导患者行患肢功能锻炼，术后7～14 d可扶助行器保护下离床活动。定期复查X线片，一般术后3～6月患肢逐渐完全负重。

2 结 果

全部病例均顺利通过手术。术后随访6个月～2年，平均16.9个月。X线片示内固定物位置良好，植骨在术后6～12个月内愈合。髋关节功能恢复满意。至随访结束，骨不连部位均达到骨性愈合；Parker评分由术前0～1分恢复至8～9分。

3 讨 论

3.1 DHS及锁定钢板内固定失败的原因：DHS应用于临床时间较久，从20世纪70年代开始成为股骨粗隆间骨折固定的金标准[2]。它属于髓外固定系统，是一种钉板的结构，具有滑动和加压双重功能，可以起到张力带的作用。它的带侧方套筒的钢板固定于股骨外侧皮质，在内侧皮质完整的情况下，可对骨折端形成持续加压，使骨折达到稳定，从而促进骨折愈合。但它也有一定的缺点，主要表现在：第一，抗旋转能力差。第二，髋螺钉在头颈中的位置较难把握。DHS股骨头颈方向仅1枚髋螺钉固定，使其抗旋转能力差。患者一般常伴有明显的骨质疏松，若DHS髋螺钉在头颈中的位置不良，则更容易导致并发症的出现。因此，接受DHS固定的患者在手术后容易出现如头颈切割，髋螺钉拔出，钢板断裂，很容易导致骨不连及髋内翻畸形。本组患者中6例DHS髋螺钉切割股骨头颈，2例钢板断裂、2例螺钉松动。

近年来，股骨近端解剖型锁定钢板逐渐在临床使用，常用于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗。它的特点是螺钉与钢板锁定成为一整体，起到内固定支架的作用；钢板近端有3个螺钉孔，允许向股骨头颈方向拧入3枚螺钉，同时这3枚螺钉不在同一平面，这就解决了股骨头颈方向螺钉的旋转问题，同时可防止骨折部位向外成角及颈干角变小。与DHS的单枚髋螺钉相比，抗旋转能力明显增强。这使得术后螺钉松动、头颈切割发生率明显降低。因此，锁定钢板内固定失败主要表现为钢板断裂。Phisitkul等[3]认为，骨折远近端及骨折块上锁定螺钉使用较少，达不到坚强的固定，导致内固定失败。笔者认为，钢板断裂的主要原因可能为术后过早下床负重活动，此时骨痂未形成或骨折未完全愈合，负重后钢板所承受的应力过大、疲劳，最终导致钢板断裂。本组11例锁定钢板内固定失败均为钢板断裂，主要原因为术后过早下床负重活动。

3.2 PFNA内固定的特点：PFNA为髓内固定系统，它是由PFN改良而来。一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高。因此，具有良好的的抗旋转及抗内翻塌陷能力[4]。它的主钉生物力学设计更合理，使负荷传导均匀分散在股骨中轴线上，不易发生折弯断裂[5]，抗疲劳强度大，远端锁钉可选择动态锁定或静态锁定，使骨折断端产生加压效果，促进骨折愈合。PFNA内固定术后可早期行患肢功能锻炼，甚至早期扶拐下地活动，减少了卧床时间及术后并发症的发生。

3.3 PFNA的手术体会：首先，良好的骨折复位是关键，尽可能的达到解剖复位。其次，进针点选择正确很重要，一般正位在大转子顶点或稍外侧，侧位在大转子前中1/3交界处。第三，扩髓后插入髓内钉尽可能的采用手动插入，可轻微旋转，避免暴力敲击。第四，髓内钉插入的深度应充分考虑螺旋刀片在股骨颈中的位置。螺旋刀片正位位于股骨颈下1/3，侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下1 cm。螺旋刀片的尖顶距（TAD）＜25 mm，这样就可降低螺旋刀片切出股骨头的概率。

总之，对于股骨粗隆间骨折内固定失败后所致骨不连的患者再次手术治疗，选择内固定物应谨慎，一方面应考虑再次内固定失败的风险，另一方面也应考虑骨折能否愈合的问题。对此，笔者认为再次手术时采用PFNA加植骨治疗不仅固定牢靠确实，而且手术时间短、出血少，术后并发症少，可以早期下床活动，减少长期卧床并发症，是一种较好的选择。

[1] Parker MJ,Palmer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br,1993,75(5):797-798.

[2] 邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学[M].3版北京:人民卫生出版社,2005: 314.

[3] Phisitkul P,Mckinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J]. Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.

[4] 李珩,彭昊,甘经岳.PFNA与解剖锁定钢板治疗股骨转子间骨折临床疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2012,20(18):1658-1659.

[5] 叶筱钢,杨国祥,江继强,等.PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志,2006,5(10):435-437.

R683.42

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1671-8194（2014）28-0183-02