剖宫产瘢痕部位妊娠13例分析

张 凯

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

剖宫产瘢痕部位妊娠13例分析

张 凯

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床特点、诊断、治疗及预后。方法选取13例在2013年11月至2014年5月期间本院住院治疗的剖宫产瘢痕部位妊娠患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果本文13例患者均存在停经史，部分患者伴有阴道少量出血的现象。所有患者通过B超检查或子宫核磁检查确认为剖宫产瘢痕部位妊娠，8例患者采取刮宫治疗，其中1例患者刮宫术后出现瘢痕部位血肿，再次开腹修补；5例患者采取开腹病灶切除术，无1例出现严重出血，13例患者最终均康复出院。结论剖宫产瘢痕部位妊娠是一种罕见且极危险的疾病，通过阴道彩超及血HCG变化情况，基本上能够准确诊断，必要时需辅助子宫核磁明确诊断。患者个体差异较大，需根据患者个人情况进行个体化治疗，能够提高治愈率，降低并发症的发生率。

剖宫产；瘢痕部位妊娠；分析

子宫瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊、绒毛或胎盘着床于子宫切口瘢痕处，与子宫瘢痕处肌层粘连、植入，甚至穿透子宫壁可造成子宫破裂，是剖宫产远期并发症之一[1,2]。CSP是异位妊娠的一种，国外有报道称，CSP占有剖宫产史的患者异位妊娠的6.1%，其发病率为1/2216～1/1800[3]。近几十年，我国剖宫产率居高不下，随着我国计划生育政策的改变，既往剖宫产妇女再次妊娠人数逐年增加，势必将导致CSP患者进一步增加，由于CSP对患者的影响巨大，对CSP的诊断和治疗是改善预后的重要措施，本文对我院近半年收治的13例CSP患者病历资料进行回顾性分析，为以后的临床处理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取13例在2013年11月至2014年5月期间本院住院治疗的剖宫产瘢痕部位妊娠患者，年龄25～44岁，其中行剖宫产1次10例，剖宫产2次3例，手术方式均为子宫下段横切口剖宫产，距上次剖宫产时间2～10年，平均6.5年；孕周5～11周，平均8.2周。住院时间8～15 d，平均住院时间10.2 d。

1.2 入院查体及辅助检查：均有明确停经史，血β-HCG 升高，经阴道B超检查提示妊娠囊位于子宫下段瘢痕处，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，瘢痕处肌层呈不均质改变，其中3例患者可见胎心，病变直径为1.0～5.0 cm，平均为4.4 cm。剖宫产瘢痕处子宫肌层最薄厚度约2～7 mm。所有患者无凶险性阴道出血，生命体征平稳，其中7例患者有轻微下腹痛及少量阴道流血，查体子宫增大，下段有压痛，宫颈外观正常，宫颈管无扩张。

2 结 果

所有患者入院后均通过经阴道彩超或子宫核磁检查确认为剖宫产瘢痕部位妊娠，在宫腔，宫颈未探及妊娠囊，子宫下段剖宫产切口处可见原始心血管搏动或者仅见混合回声包块，彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流量丰富[4]，并且在阴道B超下测量子宫瘢痕部位厚度。根据患者停经时间、血HCG及B超检查，13例患者中7例为胎停育，结合彩超、子宫核磁显示妊娠囊大小及子宫瘢痕部位肌层厚度，以及妊娠囊是否突向宫腔，决定治疗方法。5例胎停育患者胎囊突向宫腔，子宫下段瘢痕部位肌层厚度＞5 mm，经充分备血后行B超监测下清宫术，术中1例患者出血多，出血量约300 mL，予促宫缩、水囊压迫后血止，其余患者术中及术后均未出现大量出血，术后恢复良好。3例患者B超提示子宫下段肌层＜5 mm，血流较丰富，但妊娠囊大部分位于宫腔内，先行子宫动脉栓塞治疗，再行B超监测下清宫术，其中1例患者术后复查血HCG降至正常，但B超提示下段瘢痕部位血肿，再次开腹手术清除血肿，并行子宫修补术，其余2例患者术后未出现活动性出血，恢复良好。5例患者妊娠囊直径较大，突向子宫浆膜层，周边血流丰富，行开腹子宫瘢痕部位妊娠切除术，术中探查发现2例患者为不全子宫破裂，切除妊娠组织物后行子宫修补术，术后监测血HCG及B超，恢复良好。所有13例患者，无1例出现大出血、休克等严重并发症，无1例切除子宫，所有患者术后1～2个月均正常月经来潮。

3 讨 论

近几年，随着剖宫产再孕患者持续增加，剖宫产瘢痕部位妊娠逐年增加，CSP也逐渐被人们认识和重视，它的病因至今不详，国内外也有相关报道探讨CSP发病原因[5]。而剖宫产使切口处内膜间质蜕膜的缺陷，受精卵着床后使滋养层细胞直接的入侵到子宫肌层内，由于生长的持续性，使绒毛和子宫肌层发生粘连，导致直接植入子宫壁甚至是穿透，从而发生子宫破裂出血[6]。有研究表明择期剖宫产患者再次妊娠发生CSP概率偏高，可能跟子宫下段形成欠佳，会使切口位置的肌层愈合不良、薄厚不一，使切口瘢痕位置出现缺损或者是微小缝隙有关[7]。还有观点认为子宫内膜炎导致子宫脱膜的发育不良，使受精卵着床后的供血不足，导致绒毛部分伸展到子宫下段位置切口瘢痕处，造成妊娠囊部分位于瘢痕部位[8]，此类患者可至妊娠足月，晚期可形成胎盘植入。

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠一旦被确诊，需要立即终止妊娠，目前临床治疗的标准还尚未统一。CSP治疗目的为清除妊娠物、保留生育功能，减少严重并发症的发生，目前有药物治疗、子宫动脉栓塞治疗[9]，B超监测下清宫、开腹手术等方法，但患者个体差异较大，所以治疗需要个体化，根据患者的实际情况综合考虑。早发现、早治疗可减少严重并发症的发生。

CSP是剖宫产术后的一种严重并发症，对患者损害极大，我们应该提高警惕。CSP发病原因我们仍在探索，CSP的治疗也日臻完善，但对于CSP的预防应该是重中之重，我们医务工作者应该做好健康宣传教育，减少不必要的剖宫产，剖宫产术中要注意切口的位置与缝合的方法，对于剖宫产术后生育年龄女性，我们应当加强科学避孕指导，减少非意愿妊娠的发生，进而减少CSP的发生。

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R719.8

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1671-8194（2014）28-0172-02