探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗

黄 静孙小红*

（1 重庆市巴南区人民医院妇科，重庆 401321；2 重庆市万州区中西医结合医院妇产科，重庆 404000）

探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗

黄 静1孙小红2*

（1 重庆市巴南区人民医院妇科，重庆 401321；2 重庆市万州区中西医结合医院妇产科，重庆 404000）

目的探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的早期诊断，治疗方法及预后情况。方法对2011年7月至2013年7月笔者所在医院妇科收治8例剖宫产术后切口瘢痕妊娠患者进行回顾性总结分析。结果发生例数占同期我院人流、药流总数0.138%。既往有人工流产史者7例，主要表现为停经及不规则阴道流血，B超均提示剖宫产瘢痕部位妊娠可能。3例患者采用药物保守加刮宫术；1例患者腹式手术切除妊娠组织成功；1例介入后刮宫，药物保守治疗后治愈出院；1例介入治疗后刮宫术，后药物杀胚，1+个月后最终仍因大出血行腹式手术切除妊娠组织及子宫修补成功；1例忽略性瘢痕妊娠人流术后10 d大出血气囊压迫止血后患者自行转院到上级医院行瘢痕妊娠切除子宫修补成功；1例下级医院忽略性人流大出血转我院行介入治疗加药物保守治疗成功。结论对剖宫产孕妇孕早期超声医师重点排查CSP，一旦确诊尽早终止妊娠，减少并发症。规范性治疗最大限度减少出血，避免子宫切除。

剖宫产瘢痕部位妊娠；MTX；米非司酮；介入治疗；瘢痕妊娠切除+子宫修补

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是一种种植于前次剖宫产切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，是一种罕见而危险的异位妊娠。继续妊娠或人流刮宫可能发生致命大出血、子宫破裂，危及患者生命。近年来，随着剖宫产率的上升，该病的发病率上升，超声诊断及血HCG诊断水平的提高，广大妇产科医师对该病的认识增强。现对重庆市巴南区人民医院近2年的收治的8例剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断及治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2011年7月至2013年7月收治剖宫产瘢痕部位妊娠患者8例，年龄20～43岁，均有1～2次剖宫产，术后距发病间隔5个月～16年。

1.2 临床表现：8例均有停经史，停经时间42～72 d，6例有阴道流血，其中2例刮宫后大出血，8例均经彩超多普勒检查诊断。

1.3 辅助检查及诊断：血HCG不同程度升高，8例均做了彩色多普勒超声检查。

1.4 治疗：根据患者的超声检查情况，CSP分型，血HCG定量及子宫瘢痕处包块的大小，患者自身情况选择不同的治疗方法：①药物治疗+刮宫术，MTX 20 mg im qd×5 d+米非司酮50 mg bid×3 d，用药后每3 d复查HCG定量，15 d左右根据HCG定量下降情况行刮宫术。②介入治疗：适用于人流大出血或患处血供丰富者，术中可加MTX双侧子宫动脉各25 mg。介入后复查HCG定量及彩色多普勒检查，必要时仍给予药物治疗及刮宫术。③手术治疗：适用于CSPⅡ型，突向浆膜层者。

1.5 疗效判断：治愈，HCG下降，逐渐恢复正常，超声检查子宫瘢痕处包块消失或缩小，下次正常月经恢复；失败：最终切除子宫。

2 结 果

8例者中首次诊断6例，其中1例我院彩色多普勒检查诊断宫内早孕，行刮宫术，术后10 d大出血我院彩色多普勒检查确诊瘢痕妊娠，后经气囊压迫止血，药物杀胚治疗，HCG下降后患者自行转上级医院手术：子宫切口妊娠切除+瘢痕修补；1例外院诊断早孕行刮宫大出血转入我院确诊，宫腔气囊压迫，双侧子宫动脉栓塞术介入治疗（术中未用MTX），后药物杀胚，清宫治疗共18 d治愈出院；1例因CSPⅡ型突向浆膜层直接行瘢痕妊娠切除+子宫切口修补成功；1例因CSPⅡ型介入治疗（术中用MTX 50 mg），随访HCG下降后清宫，半月后再次出血来院行瘢痕妊娠切除+子宫切口修补成功；2例CSP I型介入治疗（术中用MTX 50 mg），术后刮宫，随访HCG逐渐下降至正常，40、47 d后月经恢复；其余2例均经2次药物杀胚+刮宫2次成功。

3 讨 论

3.1 病因：子宫瘢痕部位妊娠发病原因可能与以下几点因素有关：①子宫下段剖宫产术瘢痕组织为胶原纤维、纤维蛋白、肌细胞和血管。瘢痕部位多在子宫峡部。而该处肌层薄弱，蜕膜组织发育缺陷，受精卵着床后，滋养细胞会直接侵入子宫肌层，导致肌层内妊娠组织生长，甚至可以穿透子宫肌层、浆膜层，从而发生大出血；②可能是胚胎通过穿透剖宫产术后瘢痕部位的微小缝隙着床引起[1]；与原手术时剖宫产切口的缝合解剖复位差，术后感染影响切口愈合等有关。同时，瘢痕组织形成的缝隙也有利于受精卵着床。此处肌层薄弱，部分孕囊甚至仅有结缔组织覆盖，如此处血管断裂，不能自然关闭达到压迫出血的目的，出现大出血；③子宫瘢痕部位妊娠还可能与孕囊运行快，孕囊发育迟缓，孕囊在通过宫腔时，还不具有种植能力，其后在瘢痕部位着床[2]。

3.2 临床特点：临床症状主要为停经、阴道流血、下腹隐痛不适等，忽略性瘢痕部位妊娠刮宫时出现大出血。疾病早期，妇科检查；子宫增大，与一般早孕无法区分，晚期可出现子宫上部小，下部大，子宫可能有压痛。

3.3 诊断：主要靠超声波，结合临床特点及HCG情况。1997年Godin等提出CSP临床诊断标准：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③子宫峡部前壁见妊娠囊生长发育；④妊娠囊与膀胱壁间的肌层组织有缺陷[3]。而后2000年Vial等提出了超声诊断的CSP标准：①妊娠囊位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔无妊娠囊；③子宫矢状面扫视时见到妊娠囊与膀胱间子宫前壁肌层连续性缺失。根据瘢痕处受精卵植入的深浅，CSP分为两种类型：Ⅰ型是指受精卵种植于瘢痕处宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；Ⅱ型是妊娠囊种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔侧生长。并认为超声检查对GSP的诊断为首选的辅助检查[4]。MRI也可作为CSP辅助检查手段，但价格昂贵。腹腔镜、宫腔镜为有创检查。血ß-HCG定量检查对CSP诊断、判断疗效有重要意义。

3.4 临床治疗：CSP诊断明确后，应尽早终止妊娠，早期治疗是避免严重后果的关键。我院主要采取的治疗措施：药物治疗后刮宫；介入治疗；经腹瘢痕妊娠切除加子宫切口修补术；①药物治疗一般用甲氨喋呤20 mg im qd×5 d+米非司酮50 mg bid×3 d；甲氨喋呤治疗目的是抑制滋养细胞增殖，使胚胎组织坏死；米非司酮是一种类固醇类抗孕激素制剂，可与孕激素受体竞争结合，从而抑制滋养细胞增殖、诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡、变性坏死，使黄体生成素分泌减少，黄体溶解，妊娠囊坏死、流产，二者结合应用可起到杀胚，减少局部组织血供，减少刮宫出血的作用。我院一般用药2周左右复查血HCG下降满意，彩超提示妊娠囊坏死，血供不丰富再行刮宫术。②介入治疗：双侧子宫动脉栓塞术也可使胚胎组织缺血、缺氧、坏死，同时有止血作用。我院用于止血及剖宫产瘢痕部位妊娠介入治疗介质一般采用明胶海绵颗粒（明胶海绵是一种中效的栓塞剂，价廉、可吸收。使用明胶海绵颗粒，只能栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证器官微循环水平侧支的通畅，使子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器可获得部分血供，不致出现器官坏死），术中可双侧子宫动脉注射MTX各25 mg，局部药物治疗减少副作用，复查HCG定量下降满意及彩超提示孕囊坏死，血供不丰富再行刮宫术或者清宫术，一般在介入治疗1周以内。③手术治疗：剖宫产瘢痕部位妊娠切除加切口修补术。Fylstra综合文献报道认为是治疗CSP最佳方法[6]。我们一般用于瘢痕妊娠II型[5]。见效快，但手术增加子宫创伤，腹腔手术并发症，为以后因其他原因手术增加妇科医师手术难度。有作者认为手术可重建剖宫产瘢痕，减少今后再发瘢痕妊娠的可能，目前临床资料少，需进一步探讨。

3.5 预防及减少并发症：预防CSP的发生首先应降低剖宫产率；避免无指征剖宫产术。其次，提高剖宫产手术质量，注意切口的对合，减少切口愈合不良、感染机会。有生育要求者孕前超声评估切口处子宫壁完整型；无生育要求者切实避孕。对剖宫产孕妇孕早期超声医师重点排查CSP，一旦确诊尽早终止妊娠，减少并发症。规范性治疗最大限度减少出血，避免子宫切除。

[1] 王含必.子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗[J]中华妇产科杂志,1999, 34(5);315-317.

[2] 白骏,徐望明.剖宫产术后子宫切口愈合情况的B超临床监测[J].中华妇产科杂志,1997,32(8);195-197.

[3] Goden PA,Bassial S.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[4] Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[5] Fylstra DL.Ectopic pregnancy with in a cesarean scar:a review[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.

R719.8

B

1671-8194（2014）28-0128-02

*通讯作者