98例重型脑外伤术后脑梗死的临床分析

王述煊

（辽宁省大连市金州区第一人民医院神经外科，辽宁 大连 116100）

98例重型脑外伤术后脑梗死的临床分析

王述煊

（辽宁省大连市金州区第一人民医院神经外科，辽宁 大连 116100）

目的探讨重型颅脑外伤术后脑梗死的原因及防治措施。方法回顾性分析我科自2008年3月至2014年3月颅脑外伤开颅手术病例发生脑梗死的临床资料。结果98例颅脑外伤术后脑梗死患者中，死亡11例，植物生存15例，重残19例，恢复良好53例。结论重型颅脑外伤，术中及术后维持正常血压及血氧，减少术中对脑组织的牵拉及压迫，充分减压，改善脑循环，防治脑血管痉挛，有利于减少脑梗死的发生率。

重型颅脑外伤术后；脑梗死

重型颅脑外伤病情危重，并发症多，容易出现肺内感染，消化道出血，迟发颅内血肿，酸碱平衡及电解质紊乱等，病死率高[1-4]。出现脑梗死的并不少见，通常因原始伤情严重，发生脑梗死后临床症状不明显，难以及时发现，合并脑梗死后患者病死率及致残率均增加，严重影响患者的预后。我科自2008年3月至2014年3月，共收治98例重型颅脑外伤开颅手术后并发不同程度脑梗死病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组98例患者，术前行头部CT检查均未发现脑梗死，因原始伤情较重均行开颅手术治疗。其中男77例，女21例，年龄17～79岁，平均年龄51.4岁。受伤入院时间为2～36 h。

1.2 致伤原因：车祸伤63例，高处坠落伤18例，击打伤13例，摔伤4例。

1.3 受伤情况：广泛脑挫裂伤21例，急性硬模下血肿伴脑挫裂伤43例，脑内血肿20例，硬膜外血肿14例；合并胸腹脏器损伤或四肢骨折18例。昏迷评分（glasgow outcome scale，GOS）：3分12例，4～5分67例，6～7分19例。

1.4 诊断及梗死部位：全组病例术后24～72 h内全部行头部CT或头部MRI检查进行确诊。梗死灶位于额叶36例，颞叶21例，枕叶9例，脑干9例，大脑半球梗死11例，多发梗死12例。

1.5 治疗方法：根据患者临床症状及颅脑CT或MRI表现，对梗死面积不大，脑水肿较轻，无手术指征的患者采用保守治疗。给予脱水，钙离子拮抗剂，低分子右旋糖酐，促进脑细胞代谢药物，适当应用激素，冬眠低体温疗法，高压氧治疗，取得了良好的效果。对大面积脑梗死及颅脑CT或MRI显示脑水肿严重，中线明显移位等有手术指征患者行标准外伤大骨瓣减压，骨窗直径大小12～16 cm，剪开硬脑膜，充分减压，清除坏死脑组织及脑内血肿，颞肌贴敷脑表面，并严格缝合头皮，防止术后脑脊液漏发生。术后配合药物治疗，给予脱水、预防感染、止血、保护胃黏膜等治疗。

2 结 果

本组98例患者中，术后1周内死亡8例（包括放弃治疗后死亡4例），术后2周时因肺栓塞死亡1例，其余患者平均住院31 d，随访1～2年，出院后于家中死亡2例，植物生存15例，生活不能自理，长期卧床19例，部分生活自理25例，恢复良好，生活自理28例。

3 讨 论

颅脑外伤术后脑梗死多发生于术后2～3 d内，一旦出现使患者病情加重，影响预后，增加致死率及致残率。其发生机制如下：①颅脑外伤所致的颅内血肿，脑水肿形成占位效应，直接压迫供血动脉，如椎动脉受压使脑干血管闭塞，脑干梗死[5]。脑组织受压后移位，牵拉供血动脉造成血管扭曲、狭窄，如小脑幕切迹疝导致同侧大脑后动脉受牵拉闭塞，顶枕叶供血受阻。②开颅血肿清除术后，颅内压急剧下降，引起脑组织缺血再灌注损伤[6]。因缺血、缺氧使ATP生成减少，钙离子进入细胞增多，使细胞膜损伤以及线粒体功能受损。再灌注时，氧气的增多，就会生成大量的自由基。由于线粒体功能此时尚未恢复，对氧自由基清除能力不足，导致氧自由基增多。氧自由基增多就会造成膜磷脂及细胞器的损伤，还会对蛋白质，核酸及细胞外基质造成损伤，从而加重了脑细胞的凋亡[7-10]。再灌注时，由于细胞膜损伤，造成通透性增加，使大量的钙离子顺浓度梯度内流，造成细胞内钙超载；同时线粒体功能障碍ATP生成减少，肌膜及肌浆网钙离子泵功能障碍，不能排除和摄取细胞质中过多的钙离子，致使钙超载加重，进一步加重脑细胞的凋亡。③蛛网膜下腔出血后分解产生的血管活性物质如组胺、儿茶酚胺、内皮源性血管舒张因子（EDRF）、内皮源性血管收缩因子（EDCF）、血红蛋白（Hb）、5-羟色胺（5-HT）、P物质、血管加压素、降钙基因相关肽（CGRP）、自由基与花生四烯酸，等含量持续升高使脑血管收缩，促进脑梗死。④术中损伤血管引起血栓形成，对脑组织牵拉时间过长，压力过大，术后减压不充分，颅内压偏高，脑脊液循环不畅，使脑血流量降低，动脉闭塞，脑梗死。⑤血管损伤释放组织凝血酶，激活血浆凝血酶原转变成凝血酶，使血浆中纤维蛋白酶原变成纤维蛋白酶，促进血小板聚集、黏附，形成血栓，导致脑梗死。⑥高龄、长期高血压、糖尿病、动脉硬化，使血管壁弹性降低，管腔变窄，脑侧支循环功能较差，外伤后血管壁更易损伤，形成血栓。⑦治疗过程中止血药物及脱水药物大量使用，使血液呈高凝及高黏滞状态，致微循环受阻，血流缓慢。⑧合并其他脏器损伤，失血，有效循环血量不足，低血压，脑灌注压下降等也是脑梗死一个重要原因。

颅脑外伤术后脑梗死原因很多，预防尤为重要：①有手术指征者尽早手术，如脑水肿严重术中应彻底减压，采用额颞顶标准外伤大骨瓣，清除血肿及失活脑组织，减张缝合硬膜或敞开硬膜，必要时行天幕裂孔切开。术中保护好血管，避免电凝功率过大。②对有蛛网膜下腔出血者，如颅内压不高，应尽早行腰大池引流，释放脑脊液，减少脑脊液中血管活性物质的含量，减轻脑血管痉挛。如颅内压较高，可静滴甘露醇后腰穿引流，并控制引流量。③维持有效循环血量，维持正常血压及脑灌注压，保证呼吸通畅，必要时气管切开。④钙离子拮抗剂如尼莫地平，对解除脑血管痉挛有一定疗效，减少脑梗死发生，术后应早期应用。

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R743.33

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1671-8194（2014）28-0125-02