后路经伤椎置钉内固定融合治疗胸腰椎骨折脱位的临床观察

李 南

（连云港市赣榆县人民医院骨科，江苏 连云港 222100）

后路经伤椎置钉内固定融合治疗胸腰椎骨折脱位的临床观察

李 南

（连云港市赣榆县人民医院骨科，江苏 连云港 222100）

目的 探讨后路经伤椎置钉内固定融合治疗胸腰椎骨折脱位的方法和效果。方法 将2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脱位的26例患者，针对椎管占位、有神经症状的患者进行后路减压，椎弓根完整的要求考虑经伤椎固定，椎间或横突间植骨治疗，观察其治疗效果。结果 26例患者手术均顺利完成，伤椎前缘高度复位在80%以上，所有脱位均得到纠正，术后脊柱后凸畸形在0～30°之间。术后通过对患者进行随访，所有患者治疗效果良好，内固定均没有出现松动、断裂等问题。结论 在促进伤椎高度恢复、脱位纠正以及脊柱稳定性的重建等方面，采用后路经伤椎置钉内固定融合的治疗方法，具有良好的稳定性、不易复发，且术后并发症发生率大大降低，具有临床应用推广和实际应用价值。

胸腰椎骨折；脱位；内固定

在脊柱骨折中，胸腰椎骨折以其易发性、且临床医学上至今尚未就其手术治疗方法达成共识，而成为医学界学术及临床治疗难题之一。给广大患者带来了巨大的身心痛苦和健康损害。伤椎置入椎弓根螺钉技术是近年来为医学界所广泛关注的一种新型疗法[1]，笔者在多年的临床实践中，对该疗法进行了大量研究，并推广到患者实际治疗中，取得了较好的治疗效果。现对2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脱位患者采用后路经伤椎置钉内固定融合治疗的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共计26例，均为2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脱位患者，其中男20例，女6例，年龄17～49岁，平均（33.5± 2.8）岁。其中由于高处坠落骨折的患者有12例，车祸受伤的有10例，重物砸伤的有4例。所有患者在伤后10 d内安排手术进行治疗。

1.2 手术方法

术前准备，常规治疗中采用气管插管下麻醉，而在本治疗技术中，先对患者采用硬膜外麻醉。然后分别进行以下步骤：首先需要打入螺钉。针对椎弓根完整的患者考虑经伤椎固定，不完整的不考虑置钉。在置钉过程中要求取患者俯卧位，暴露充分后，选择由脊柱后正中路进入，并利用Weninstein解剖定位法确定入点位置，以椎弓根探子凭手感稍作旋转动作，确保椎弓管道缓慢而平稳的进入椎体，从而探出钉道。并借助于C臂电视X线机透视，用攻丝器攻丝后依次拧入6枚螺钉至所需深度。其次进行椎管减压，通过对患者进行CT、MRI及症状体征的探查，针对有椎管占位，有神经症状的患者进行椎管减压，方法是将骨块突出较重一侧或者神经症状较重一侧的半椎板切除后，把突入椎骨的骨块利用塌陷法砸入椎体。针对骨折椎和脱位椎之间产生椎间隙空虚的患者，需要先把纤维环以及软骨板全部拆除，将自体髂骨块嵌入到间隙当中，并通过覆盖具有吸收功能的明胶海绵，两侧横突间加以植骨融合[2]。最后借助于C臂电视X线机透视，确保安装到位。调整完毕后，针对某些严重不稳定骨折，可进行椎板Hibb's植骨或小关节及横突间植骨。手术完毕，常规负压引流48 h，植骨者术后卧床8～10周。

2 结 果

本组26例患者手术均顺利完成，伤椎前缘高度复位在80%以上，所有脱位均得到纠正，术后脊柱后凸畸形在0～30°。术后通过对患者进行随访，所有患者治疗效果良好，内固定均没有出现松动、断裂等问题。

3 讨 论

脊柱损伤多容易发生在胸腰段，脊柱骨折脱位发病的2/3～3/4即为胸腰椎骨折。并且因其还常伴生有神经损伤，导致患者出现严重的神经障碍，给患者的行动带来极为不便。而自1986年以来脊柱骨折的手术治疗在医学界同仁的共同努力下，不管是在理论研究还是临床应用上，都取得了长足的进步[3]。尤其是在脊柱三维理论确认建立后，利用植入固定器材，借助于内置螺钉的稳定性和机械复位作用，从而有效恢复患者伤椎的高度和椎管容积。并且因其固定是三维的，固定效果好不易变形，因而在临床上获得广泛应用和推广。

需要注意的是在胸腰椎骨折治疗过程中，胸腰椎骨折常伴有椎管狭窄且多发神经损伤，因此应该对椎管减压的重要性保持足够的认识，特别是需要针对有椎管占位，有神经症状的患者进行椎管减压。通常的减压方法分为直接减压和间接减压两种。直接减压是通过后外侧入路或者前路减压，缺点是手术对患者机体造成创伤大，失血量较多，由此还可能加重神经性损伤。相比于直接减压，间接减压通过先行内置固定机械纠正畸形，扩张后纵韧带后，以便对椎管内占位物进行更有效的清除，因而效果较好。即使是对于椎管没有明显狭窄的单纯性压缩骨折也应该实施矫正措施，确保椎管畸形彻底消除。

另外一个值得关注的问题，就是在针对椎弓根完整的患者进行伤椎固定时，螺钉固定是选择行六钉固定还是四钉固定。通过其在模型上模拟以及生物力学角度差异比较，六钉固定的优势包括：①抗扭转能力增加近40%；②抗曲能力增加近50%；③轴向承载能力增加最多，达到了160%。由此也可以得出结论：在骨折椎植入螺钉，能够大大增强受损脊柱抗应力作用。而在本组资料中，采用后路经伤椎椎弓根置钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位方法后，术后伤椎前缘高度复位程度普遍较好，并且脊柱后凸畸形纠正良好，骨折脱位也得到完全纠正[4]。术后随访所有患者，发现伤椎高度恢复到原位，骨折均已实现骨性愈合，伤椎上位相邻椎未发生再移位，亦无出现后凸成角加重或内固定系统松动、断裂造成脱位等并发症。由此结合本组治疗案例得出，在治疗胸腰椎骨折脱位的过程中，由于损伤易导致脊柱稳定性完全丧失，必须需要有足够的复位固定力，确保椎弓螺钉复位固定保持足够的纵向撑开力，以使脱位的椎体复位。但传统的四枚椎弓螺钉复位固定在这方面具有先天性不足，因此六钉固定是首要选择。而且伤椎椎弓根置钉有助于骨折椎与下位椎体经由韧带的牵拉而使压缩的椎体恢复高度，且伤椎椎弓根置钉能有助于增强骨组织之间的牢固水平，能够增强对外力的稳定性，从而在固定机械和骨组织内部形成有效的应力传导体系。

最后，为确保顺利置钉及疗效，建议首先在手术实施之前，要结合患者损伤部位的影像学资料，对病患部位的伤椎椎体形态和椎弓根的完整性进行详细分析，准确完整的掌握损伤特征，这也是展开手术矫正的关键基础，因此本组资料只针对椎弓根完整的患者进行经伤椎固定，其余不完整的不考虑置钉。其次，在手术过程中针对有椎管占位，有神经症状的患者进行椎管减压实施相应的减压措施是必要的。另外，螺钉置入应尽量偏下且位于较大骨块上，以增加牢固性。如遇有椎体粉碎，还可选择短钉(如3.5 mm长度)或使用万向钉以利于置入。

本组资料显示，26例患者手术均顺利完成，伤椎前缘高度复位在80%以上，所有脱位均得到纠正，术后脊柱后凸畸形在0～30°。由此可见，在促进伤椎高度恢复、脱位纠正以及脊柱稳定性的重建等方面，采用后路经伤椎置钉内固定融合的治疗方法，具有良好的稳定性、不易复发，且术后并发症发生率大大降低，具有临床应用推广和实际应用价值。

[1] 袁强,田伟,张贵林,等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2006,26(4):217-222.

[2] 江海龙.后路椎弓根钉固定、融合术治疗胸腰爆裂性骨折15例[J].创伤外科杂志,2010,12(1):78.

[3] 徐兆万,隋国侠,王炳武,等.有限减压相邻节段植骨内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,15(2):91-93.

[4] 熊传支,郝敬明,唐天驷,等.椎弓根钉道参数的变异性及其相关因素的研究[J].中华骨科杂志,2002,22(1):31-35.

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1671-8194（2014）20-0150-02