住院老年患者念珠菌感染的动态监测及耐药性分析

马晓瑞 苏加峰 梁明辉

(齐齐哈尔医学院第一附属医院检验科，黑龙江 齐齐哈尔 161041)

在各地区临床医院，随着广谱抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤、激素等药物的应用，使真菌感染呈明显上升趋势，并已成临床诊疗中相当突显的问题〔1〕。所以对抗真菌药物的应用及其敏感与耐药性进行监测与统计，从而指导临床用药，减少其感染率、病死率尤为重要。本文对我院住院老年患者送检痰标本细菌培养中分离白色念珠菌进行分析。

1 材料与方法

1.1菌株来源 1 118例60～75岁的老年人，白色念珠菌全部来源于2011年1月至2013年12月底在我院送检的标本。

1.2细菌鉴定及药敏实验 鉴定用黑马微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏试验，质控株为ATCC14053。

2 结 果

2.1白色念珠菌各年检出率 2011年检出白色念珠菌279例(62.0)%，2012年检出400例(68.7)%，2013年检出439例(70.8)%，呈逐年上升趋势。

2.2院内老年患者科室分布情况 念珠菌感染在住院科室内普遍存在，在老年病科和呼吸内科检出的比例最多，分别为436例(39%)和375例(33.5%)，其次是肿瘤科112例(10%)，消化内科59例(5.3%)，内分泌科51例(4.6%)，神经内科49例(4.4%)，其他36例(3.2%)。

2.3耐药率 1 118例白色念珠菌对伊曲康唑的耐药率2011～2013年分别为4.3%，5.5%，6.6%。对氟康唑的耐药率分别为2.7%，3.8%，4.3%。对两性霉素B的耐药率分别为1.4%，2.3%，2.7%。对氟胞嘧啶的耐药率分别为0.7%，1.8%，2.7%。对伏立康唑的耐药率分别为2.5%，3.8%，4.3%。与报道〔2〕基本相符。

3 讨 论

真菌广泛分布在机体的皮肤、口腔黏膜、胃肠道及阴道黏膜等部位，通常不会致病，但老年患者通常患有其他疾病，在治疗时会大量或长期使用广谱抗生素、放化疗的药物、激素、免疫抑制剂等，致使机体免疫力下降，会引起念珠菌的感染。本实验中白色念珠菌的构成比例为67.1%，与近年的相关报道较为接近。白色念珠菌具有菌丝形成较快，有较强的黏附能力，且大多不能被机体吞噬的特性。目前认为白色念珠菌的耐药机制主要包括：(1)可能是白色念珠菌胞膜对抗真菌剂的通透性下降，使抗真菌药物不能进入白色念珠菌细胞内。耐药菌株因细胞膜上磷脂及甾醇组成均发生变化，进而影响到细胞膜的流动性，使胞膜对唑类药物的透过性发生改变。(2) 抗真菌药物的靶酶(主要是14a去甲基酶CYP51)过度产生或发生突变，CYP51是白色念珠菌麦角甾醇生物合成不可缺少的酶，在念珠菌中由ERG11基因编码及靶酶基因编码区发生改变，可引起酶活性和三维结构发生改变，导致酶与药物的亲和力降低而产生耐药〔3〕。(3)细胞内抗真菌类药物浓度降低是白色念珠菌产生耐药的重要机制，一方面是因为膜通透性降低使进入的药物减少；另一方面细胞内的药物外排增强，药物外排增强为其主要原因〔4，5〕。(4)可能与甾醇去饱和酶的失活有关。该酶与合成麦角固醇的旁路相关，类似耐药常见于白色念珠菌对氟康唑耐药。(5)白色念珠菌生物膜的形成对耐药性也有一定的影响，白色念珠菌生物膜是一个微生物聚集群体，紧密附着在无活力或活组织的表面，并且分泌富含多糖的胞外基质包裹活菌细胞形成的微生态。

本试验显示白色念珠菌对两性霉素B和氟胞嘧啶敏感性较好，但两性霉素B并不是临床治疗真菌的首选药物。因为其不良反应大，对肾脏损害明显〔1〕，氟康唑、伏立康能均匀渗透液体至组织器官，对念珠菌属抑制效果较好，是较多医院治疗深部念珠菌感染的首选药物，但因临床上的普遍应用，使念珠菌种的结构发生改变，从而出现耐氟康唑和伏立康唑念珠菌株〔6〕。本实验提示临床使用氟康唑、伏立康唑时应考虑念珠菌对其耐药性。白色念珠菌对伊曲康唑耐药率较氟康唑和伏立康唑高。因应用伊曲康唑不良反应较多，并且价格较高，临床上很少应用。所以，治疗时需要掌握念珠菌感染的流行病学变化趋势，并依据真菌菌种鉴定结果及药物敏感性试验结果合理选用抗真菌类药，从而提高念珠菌感染的治疗效果。

本研究结果证明白色念珠菌仍是真菌感染中最常见的致病菌并且检出率在逐年增多，敏感药物比例在逐年减小而药物耐受比例在逐年增多。真菌感染已成为各地区各大中小规模医院最棘手的抗菌，抗肿瘤及其他相关治疗的并发症，其中以白色念珠菌为代表的感染菌已出现多种抗真菌药耐药性的逐年增加，此现象为医疗界不可忽视的问题。由于白色念珠菌在感染初期时在影像学上无特异性，应用抗生素对老年患者进行临床治疗时，临床医生应尽早留取有效的痰标本进行涂片与真菌培养检查，然后依据药物敏感性试验结果合理选择较为敏感的抗真菌药物。患者标本留取的质量好坏尤其重要，必须在应用抗真菌类药物治疗前留取标本，并及时送检。在培养时，因部分真菌生长速度较为缓慢，若发现可疑菌落要留存较长时间，鉴定完毕后应及时发布报告，以减低漏检率。特别是不可盲目的抗真菌类药物进行预防性治疗，否则容易引起真菌类型的变迁，产生高耐药菌株，导致患者病率增高。在治疗窗口期必须早期制订治疗方案予以控制，否则病情进展快，病死率高。白色念珠菌对常用抗真菌药的耐药状态呈不同程度提高，及时进行病原菌培养和药物敏感试验，根据药敏结果采取措施，是有效治疗的关键。

4 参考文献

1高晓阳，黄宏君，吴白平.医院内真菌感染的分布及药物敏感性分析〔J〕.实用预防医学，2012；19(2)：269-71.

2王丽君，刘蓬蓬，王芳芳，等.呼吸道真菌感染的临床分析〔J〕.山东医药，2010；50(21)：10-1.

3张红艳，王培昌，白书媛，等.尿培养 161 株念珠菌菌种分布及药物敏感分析〔J/CD〕.中华临床医师杂志：电子版，2012；6(9)：166-7.

4Wada S，Niimi M，Niimi K，etal.Candida glabrata ATP-binding cassette transporters Cdr1p and Pdh1p expressed in a saccharomyces cerevisiae straih deficient in membrane transporters show phosphorylation-dependent pumping properties〔J〕.J Biol Cham，2002；277(48)：46809-21.

5Kontoyiannis DP，Lewis RE.Antifungal drug resistance of patho-genic fungi〔J〕.Lancet，2002；30(9312)：1135-14.

6李 莉，苏天璐，苗 翠，等.白色念珠菌对临床常用抗真菌药物的耐药性分析〔J〕.中国实验诊断学，2011；15(1)：126-1.