自杀危机干预

于 泱，李权超

自杀是一种蓄意的致命性后果行为，实施者知道或希望有致命性后果。导致自杀的最直接原因乃生活中遭遇挫折，引起强烈的、难以摆脱的精神痛苦，产生抑郁绝望的心情，完全失去了适应能力，以结束生命的方式来获得最终解脱。国外流行病学资料显示，世界平均每年约有11.3%的人患抑郁症，有90%的自杀者患有精神病，大约一半的自杀者患有抑郁症。其中：人格障碍33.3%～50.0%死于自杀，心境障碍6%死于自杀。对酒精依赖者的随访研究显示，此类人群有自杀的持续风险，终身风险率为7%。药物误用的自杀者相对较常见，尤其是在年轻人的自杀中。近年来，国内外对自杀资料的分析日渐增多，但对自杀方式起因及危机干预报道较少。目前，自杀的因素较多，机制十分复杂。因此，本文着重研究自杀的心理社会、生物、遗传3个方面因素以及危机干预。

1 自杀与心理社会因素的关系

青少年的自尊心和伦理道德观念特别强的人容易因“自我动力”“精神能源”枯竭而产生自卑心理、无力感及精神萎靡不振，这就是一种严重心理障碍。因情绪危机而导致自杀，以青少年为最多。成年人主要是由于文化水平低、对客观认知功能缺陷、经济困难、职业问题、家庭纠纷、身体原因或事业失败等。老年人，特别是失去配偶的生活孤独痛苦；还有患慢性疾病，病程长，久治不愈，家庭照顾不周者，易产生厌世；特别是癌症患者，一旦明确自己患上癌症，即可出现不良心理应激，产生严重抑郁情绪。据统计，65岁以上失去配偶者比有配偶者自杀事件多3倍，占自杀率11%，男性比女性自杀率高2～3倍[2]。

2 自杀与生物学的关系

精神病学家已发现，自杀者脑内去甲肾上腺素和5羟色胺的含量明显下降，血清素的代谢物（5-HIAA）在自杀或自杀企图者的脑脊液里呈低水平[3]。Asberg等[4]报告了血清素对自杀的影响，已在重性抑郁症、精神分裂症、人格障碍和/抑郁性神经症等患者中观察到，在自杀者的尸体中大脑血清素受体都低于正常人。自杀行为是抑郁症和精神分裂症的常见并发症，抑郁症患者中有50%自杀，25%在一生中有自杀未遂，15%最终死于自杀。与精神疾病相关的抑郁症表现有自杀观念，绝望感在抑郁症中往往是导致自杀的直接原因，突出表现在自我意识的烦恼和苦闷达到濒临绝境，而采取最后一种自我保护手段。在出现情绪危机时人的理智往往不能正确评价自己的行为价值和后果，自我控制能力减弱。想到当前，考虑未来，反省过去，抑郁悲观绝望；回忆往事，自责自罪，感到自己丧失了工作能力，成为废物或社会寄生虫；把过去的缺点错误夸大成不可宽恕的罪恶，一再要求处理。在罪恶妄想的基础上，可产生被害妄想，而以自杀手段来结束罪恶一生。曾有过自杀行为的，最后死于自杀的机会明显增加。

3 自杀与遗传的关系

自杀者生长的家庭内部几代人之间有高发系谱，可能与家庭成员中血清素系统代谢有关，从而引起冲动力控制障碍和自杀行为这两种倾向可能伴发于情感性精神病、精神分裂症和酒精中毒的遗传家系之中[5]。有抑郁、依赖、敌意、胸襟狭隘与嫉妒、冲动性自我为中心的患者，自杀倾向较正常人群为高。国外研究认为，抑郁症的自杀与遗传有关。对抑郁症双生子自杀一致率进行了研究，结果发现，单卵双生子较双卵双生子自杀率明显增高。如在一个家系中曾有自杀史，在出现严重心理压力时可导致模仿性自杀行为，情感脆弱而自杀这都是经遗传而得来的。因此，遗传对抑郁症自杀的预测已引起精神病学界的重视。国外有关抑郁症自杀与遗传有关的论据主要从亲属发病率来估计，目前对遗传率影响高低未见报告。因此，对抑郁症患者及其一级亲属应予重视，以预防自杀的发生。

4 自杀意念形成因素

从学术角度讲，可把自杀分为冲动型自杀和计划型自杀[6]。冲动型自杀是一个人在情绪失控状态下的冲动行为，常常因爆发性激情引起。这种冲动型自杀进程比较快，发展期短，具有突发性，难以预测和防范。但一旦及时劝说和安慰，则冲动型自杀行为会中止。冲动型自杀有时是为了报复别人或社会，这种自杀者是想通过自杀影响他人，想象自己死后，其他人会为此后悔内疚或受到牵连，以此实现正常情况下不能实现的目的。计划型自杀是在长期体验恶劣情境造成身心疲惫基础上，经过“盘算”有计划地自杀行为。自杀者把自杀视为逃避生活痛苦、逃避现实问题的手段。他们觉得生活中的痛苦无法忍受，极度绝望，把自杀看成是解决他们问题的唯一办法。计划型自杀大致分为3个阶段[7]：第一是自杀动机的形成阶段，多次或反复遇到挫折后，或遇到难以承受的生活事件，觉得无路可走，得出“唯有一死才能解脱”的结论，从而产生自杀企图。第二是矛盾冲突阶段。自杀者虽然有了自杀念头，但对死亡的畏惧和对亲人的牵挂，使自己在很大程度上会表现出内心的痛苦，或在“生存还是死亡”中犹豫徘徊，难以最后决定。在这一阶段，他们连续数日的情绪低迷恍惚，言行举止反常，流露出一些征兆。这些征兆是自杀者内心激烈动机冲突的行为表现，也是自杀者有意无意透露出的引起别人注意的求助信号。如果自杀者此时能及时得到身边人的帮助，他们很可能会减轻或打消自杀的企图，避免悲剧的发生。这个阶段是自杀预防的最佳时机和关键阶段。遗憾的是，周围的人对这些暗示和反常行为反应迟钝和疏忽，直到悲剧发生时才如梦初醒，懊悔不已。第三是自杀平静阶段。在这个阶段，自杀者似乎从心理困扰中解脱出来，不再谈论或暗示自杀，表现得轻松自如，异常平静，主动与人接触，打扫宿舍或环境卫生、收拾衣物，有些人向有隔阂的人表示宽容或寻求谅解。在这种情况下，周围的人往往容易放松对他的警惕，认为其心理状况已恢复常态。

5 识别自杀意念

5.1 情绪变化 有专家做过调查，有自杀危险的人下面5点情绪变化最明显[8]：（1）脾气变得很差；（2）感到悲观或伤感；（3）觉得非常孤独；（4）很多时候觉得自己的尊严受到了伤害；（5）开始怀疑生活的意义。

5.2 生活事件[9]此外，还要留意身边的人近期是否发生下述事情，如果有的话，也要注意给予关注：（1）最近有家庭破裂，而自己不知道如何应付者；（2）人际关系恶化，常常一人独处者；（3）最近受到严厉处分或批评自己不能正确对待者；（4）患抑郁症；（5）出现精神病性症状如幻觉、妄想、突发冲动行为者；（6）感情方面出现了很大的问题；（7）遭受了严重的挫败；（8）受到了极大的误解或冤枉；（9）被人或团伙欺负但又无力反抗；（10）遇到了严重的病痛。

5.3 行为异常[10]（1）透露自杀意图，这是最常见的自杀预兆。事实上，有2/3的自杀者曾明确表示过他们的自杀“打算”；有25%的人寻求过心理医师的帮助，有44%的自杀者服用过“新开”的药物。自杀意愿有时是通过暗示和开玩笑的方式透露出来的，有时则只是在日记中写下自杀念头。（2）写遗书者通常自杀意念较坚决，大约30%的青少年自杀都会写遗书，而17%的成年自杀者会留下遗书。（3）社会行为退缩、懒散和冷淡，并流露出想死的念头。（4）对生活持黯淡、绝望的态度，而目前的生活事件强化了这种态度。（5）近期有自杀的企图，或有自杀未遂行为。（6）不能正常工作，无故旷工，不吃饭，闭门不出。（7）有明确的抑郁家族史。（8）频繁出现意外事故。一些人做出自我毁灭的或危险的行为，表现出求死的心态。（9）将自己的珍爱之物送人。（10）向亲友流露眷恋之情，或者突然向亲友告别。

6 自杀危机干预

危机干预指对处在心理危机状态下的个人采取有效措施，使之最终战胜危机，重新适应生活。心理危机干预目的是：一是避免自伤或伤及他人，二是恢复心理平衡与动力。对有自杀意念的人，要评定自杀动机的程度，预测自杀危险性大小，亲友和医师不必忌讳与有自杀意念的人直接讨论自杀问题，应坦率交谈与分析，这样会降低自杀的危险性而不会促进自杀。在评定之初，至关重要的是建立相互信任的关系与自由交谈的气氛，真诚的关怀、同情与支持，尊重人格与隐私才能获得对方的信任。要进行自杀危机评估。（1）低度危险：只有想法暂无行动；（2）中度危险：只是计划时间上的跨度，还没有机会去实施；（3）中高度危险：事情已安排妥，不想活了，要自杀，随时都有危险性；（4）高危：有强烈自杀意念和严重的自杀行为。另外，针对以下5个问题进行评估。伤害自己的目的是什么？现在有想死的意愿吗？可直接询问患者希望健康还是希望死亡，如患者现在否认了强烈自杀意愿，应真正了解他的意愿是否真正有转变。目前存在的主要问题是什么？配偶、亲人关系、就业、经济居住情况、法律问题、社会隔离，丧亲和其他方面、恋爱婚姻、升学、就业等问题，除此还应考虑药物和酒精依赖问题。存在精神障碍吗？根据病史和检查，特别注意是否患有抑郁障碍、酒精中毒和人格障碍，重视精神疾患既往史，尽早请专家会诊，常规引入支持性心理干预。疑似精神障碍患者需紧急住院观察并在72 h之内做出诊断，确定是否需要继续住院治疗。能获得哪些有利的资源和支持条件，了解他对问题解决能力，如人际关系、家庭、工作，能得到哪些资源的帮助。该行动是否有计划，还是在一时冲动下施行的自伤计划，时间越长越仔细，致命性重复的风险就更大。如果没有希望得到帮助的意图，应认为其自杀意图很强烈。采用的方法危险吗？如果使用药，是什么药，服用多大剂量，如果采用自伤，是哪种形式？不仅应评估自伤实际危险性，还应评估其对危险性预测。是否立遗书，如果这样，再次自杀风险就更大。另外，进行自杀意向量表测量评分。根据上述问题的评估后应该掌握是否持续存在自杀风险。5%～10%蓄意自杀者，需要住进精神科病房治疗，如抑郁症、精神分裂症或酒精中毒，少数人在应激源减轻的情况下病情可缓解。动员患者去门诊进行心理危机干预和心理咨询治疗，但有部分患者拒绝接受门诊帮助，根据情况允许他们回家，给他一个急诊电话号码，在面临危机时能够得到及时的呼救和紧急会面。对高危度倾向的患者，应采取强制住院措施，以精神病房比较合适，因为大多数此类患者均有情绪障碍。抑郁情绪严重的患者，除严加监护外，应及时采用抗抑郁药，必要时采用电休克治疗，短期内即可获良好效果，同时，配合心理治疗，转变认知态度，直到危机完全解除为止。目前，急需解决的问题是大力开展普遍的精神卫生宣传、心理健康预防、普及心理危机应对措施。建议大中城市尽快建立精神卫生管理模式，凡是有重大灾难时，要想到利用心理卫生机构来进行急救，提供门诊心理咨询电话，另外，要加强软硬件的建设，如人才队伍的正规培训和急救车等问题，这对我国构建和谐社会及对自杀的危机干预和预防有重要意义[11]。

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