急性鱼胆中毒致肝肾功能衰竭 1例的急救与护理

杨海凤，邵 利，公春娇

急性鱼胆中毒致肝肾功能衰竭 1例的急救与护理

杨海凤，邵 利，公春娇

鱼胆中毒；肝肾功能衰竭；急救；护理

2013年1月11日，我院成功救治1例口服大量鱼胆致急性鱼胆中毒并肝肾功能衰竭的患者。现将救治护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，40岁，主诉3天前口服4枚大鱼胆的胆汁2 h后，逐渐出现头晕、头痛、乏力，出冷汗，恶心呕吐，腹部隐痛不适，腹泻呈水样便。在村卫生所，按“急性胃肠炎”给予对症处理无好转，入院前1天症状加重。入院查体：生命体征平稳，神志模糊，躁动，眼睑水肿，巩膜及全身黄染，未见出血点，腹部膨隆，肝脾触及不配合，双下肢轻度水肿，四肢肌张力略高，腱反射亢进。实验室检查：谷丙转氨酶1100U/L，白蛋白39.2 g/L，总胆红素18.26μmol/L，凝血酶原时间60.9 s，活化部分凝血活酶时间62.2 s，凝血酶原时间27.6 s，凝血酶原活动度32%，血清尿素氮32.86μmol/L，肌酐618.6μmol/L，尿酸786μmol/L，血钾6.5mmol/L。心电图示：Ⅱ、ⅢavF导联ST-T改变。入院诊断：急性鱼胆中毒；中毒性肝功能衰竭；中毒性肾功能衰竭；高血钾症。入科后给予洗胃、导泻，血液净化，保护肝肾功能等治疗。根据患者病情，积极配合医师，有针对性地加强各阶段护理，使患者很快病情平稳，肝肾功能逐渐恢复，住院62天出院。

2 急救与护理

2.1 急救方法 （1）直接进抢救室，将患者安置在抢救床上，保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，迅速建立静脉通道，同时抽血进行检查，并进行导泻。（2）遵医嘱立即给予糖皮质激素、肝细胞生长因子、还原性谷胱甘肽、茵栀黄、门冬氨酸鸟氨酸、奥美拉唑、抗生素等药物，保护肝肾功能，预防并发症。输注新鲜血浆、白蛋白、血小板、凝血酶原复合物进行支持治疗。（3）患者出现少尿，发展为急性肾功能衰竭，给予血液透析加灌流，帮助患者度过少尿期。此后动态监测患者的肝肾功能指标，经过两次透析治疗和无肝素血液净化治疗后，给予单纯血液透析，根据肾功能恢复情况决定透析次数。（4）及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。

2.2 肾功能衰竭的护理 （1）救治肾功能衰竭的患者最重要的措施就是在无肝素的条件下行血液透析，血液灌流。在进行血液净化治疗前应向患者及家属解释其治疗的必要性，消除思想顾虑，使其能够很好地配合治疗，达到治疗效果。并准确详细记录患者24h出入量，掌握其电解质、水、酸碱平衡情况。（2）血液灌流过程中应密切注意观察患者的血压、脉搏、意识等的变化，每10～30 min测血压1次并做好记录。在灌流开始0.5～1h，若患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难，可能是灌流器生物相容性差所致，应按医嘱积极处理，不要轻易终止灌流，以免延误抢救时机。（3）在补充凝血因子、血小板的前提下，采用无肝素血液灌流，为防止透析时血流缓慢而引起凝血，血流速度应在200～250 ml/min，并每隔15～20min用生理盐水50～100ml冲洗在血液灌流过程中发生凝血，将严重影响灌流效果。这需要在临床工作中密切观察，若发现灌流器血液颜色变暗，同时伴有静脉壶内液面下降，静脉压降低报警，提示灌流器凝血，必要时更换灌流器。（4）保持体外循环通畅，密切观察处理各种透析监护系统的报警及机器故障，及时处理常见并发症。密切注意灌流器及管路的连接部位，严防松脱，防止发生空气栓塞。注意管道避免折叠、扭曲、受压、脱落，注意动静脉壶和灌流器的安全固定，注意深静脉置管的固定。（5）观察动静脉穿刺处有无出血、渗血、肿胀，定期更换无菌纱布或伤口贴。注意保持深静脉置管部位的清洁干燥，预防感染。（6）灌流时间。行血液透析加血液灌流2～2.5h，并用50%葡萄糖100ml，地塞米松5mg于透析灌流开始时缓慢静点。血液灌流以2h为最佳时间，因为血液灌流2h后吸附剂已接近饱和，被吸附的毒性物质又开始释放到血液循环中，所以血液灌流时间不应过长，如需延时者则需要更换血液灌流器[2]。

2.3 肝功能衰竭的护理 （1）密切观察病情变化。首先观察患者的呼吸、体温、脉搏、血压、瞳孔变化、皮肤黄疸及出血情况，及时发现各种并发症。留置导尿管及胃管，准确记录液体摄入量和每小时尿量，经胃管抽取胃液观察颜色及检查有无潜血，监测胃肠道出血情况。（2）做好基础护理。①口腔护理。急性肝功能衰竭的患者因禁食水，抵抗力降低等原因引起口腔自洁作用减弱，容易引起口腔感染，所以要加强口腔护理。②皮肤护理。急性肝功能衰竭患者由于水肿，绝对卧床，长时间的血透，胶布粘贴等因素，容易发生压疮，所以要及时有效地预防压疮的发生。③饮食护理。肝功能衰竭的患者饮食应以高质量，高热量为原则，可选用瘦肉，动物肝脏以补充蛋白；适量食以新鲜水果补充维生素，食物宜新鲜，柔软，避免带刺的食物及韭菜等粗纤维的食物；有出血倾向的患者可以补充一些凝血性食物，如海带、大枣等，注意多种维生素的补充。

3 讨论

口服鱼胆中毒多为急性中毒，其程度与服用的量及时间有关，发病急骤、症状严重、变化迅速。因此洗胃是抢救急性鱼胆中毒的首要措施，且洗胃越早越好，通常洗胃的最佳时间是中毒后6h内，即使中毒已超过12h，亦应该积极洗胃，单独一次洗胃远远不能彻底清除胃肠道内的毒物，即使中毒后30 min内洗胃也只能排除毒物的31%。由于胃黏膜结构具有多皱襞性，所以单纯一次洗胃很难清洗干净。因此，为了减少毒物的再次吸收，入院后都需要再次给予洗胃。本病例的特点是：服鱼胆汁量大，当时未予洗胃和导泻，导致毒物大量持续进入体内，病情发展迅速，入院时已中毒3天，肝肾功能均衰竭，给救治、护理增加了难度。我们的体会是，对口服量大，未充分洗胃和导泻的患者，由于鱼胆在胃及肠道内滞留时间较长，即使超过72h，如无消化道出血，仍需洗胃和导泻。同时在补充血小板及凝血因子的前提下，采取无肝素法给予血液透析，血液灌流。密切观察出凝血情况。本病例出现了急性肝肾功能衰竭。若透析灌流不及时或护理不当可使病情进一步加重而危及生命。因此，中毒早期的急救处理及血液透析，血液灌流，少尿期及多尿期的护理至关重要。血液透析滤过是弥散与对流方式相结合的血液净化技术，它的最大优点是大大提高对中分子物质的清除，可以更快地清除体内蓄积的有毒物质［3］。此外，应向患者宣传树立科学的态度，不要盲目服用鱼胆，一旦中毒要及时就医，为抢救争取最佳时间，避免造成严重后果。

[1]徐玉冰.血液透析联合血液灌流治疗急性鱼胆中毒的护理体会[J].广西医学，2009，31（6）：32.

[2]孙晓莉，霍鹏飞，辛光大，等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国工业医学杂志，2002，15（6）：242-243.

[3]龚德华，季大玺.血液透析滤过技术的一些进展[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（2）：184.

（收稿：2013-10-29修回：2013-12-26编校：丁艳玲）

R 473.6

A

2095-3496（2014）01-0042-02

063000河北唐山，解放军第255医院中毒重症科（杨海凤，邵 利，公春娇）