人工机械瓣膜置换术后患者的社区康复管理

胡 丕，余 舜，胡知朋

瓣膜疾病主要包括风湿性瓣膜病和退行性瓣膜病。目前瓣膜疾病主要治疗手段是手术治疗，经过数十年的发展，瓣膜疾病围术期病死率已经极低，但远期仍有一些并发症，主要包括出血和栓塞等抗凝并发症、心功能衰竭、感染性心内膜炎、心律失常等［1－2］。此类并发症一定程度上可以预防，如处理及时、得当，一般不会危及生命。而且此类并发症多发生在出院后，社区康复管理具有便捷、适时等特点，对于上述并发症可能具有较好的防治作用。为了探讨社区康复管理在预防瓣膜置换术后患者远期并发症中的意义，英山县杨柳湾镇中心卫生院自2001年2月起对辖区内人工机械瓣膜置换术后患者建立健康档案，实施社区康复管理，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2001年2月—2012年7月杨柳湾镇中心卫生院对83例金属瓣膜置换患者建立健康档案，施行社区康复管理。其中男57例，女26例;建立档案时年龄17～73岁，中位年龄49.6岁;距离术后出院6～912 d;风湿性瓣膜病61例，退行性瓣膜病20例，感染性心内膜炎2例;术前心功能分级 (NAHY分级)Ⅰ～Ⅱ级69例，Ⅲ～Ⅳ级14例;术前合并心房血栓4例;左房室瓣置换50例，主动脉瓣+左房室瓣置换33例，右房室瓣成形21例;建立档案时合并心房纤颤29例，合并高血压19例。

1.2 纳入标准 本辖区及周边乡镇在我院门诊就诊的人工机械瓣膜置换术后患者、本院派驻各村卫生服务中心掌握的人工机械瓣膜置换术后患者纳入本研究，通过门诊登记、走访等方式建立健康档案。

1.3 抗凝治疗 患者均接受华法林抗凝治疗，对于华法林不敏感的患者家用拜阿司匹林 (100 mg/d)。为配合本研究，本院检验科引入了国际标准化比值 (international normalized ratio，INR)检测，患者抗凝剂量选择均依据INR，一般患者目标INR为2.0～2.5，合并心房纤颤或血栓的患者目标INR为2.3～3.0。出院半年内，每个月复查1次;半年后，3个月复查1次;2年后，6个月复查1次。应用正常血液标本对每次检验结果进行对照，更换抗凝药批号或更换药物种类时，对凝血酶原时间进行复查。以每年4次复查INR 3次达标判断为达标。出院时抗凝未达标的患者，每日复查INR并依据INR调整抗凝药物剂量。本组患者无抗凝期间生育者。因其他疾病需接受手术的患者，在考虑手术可能时立即查INR，并停用抗凝药物;需急诊手术的患者肌肉注射维生素K120 mg，4 h后复查INR。术后无明显活动性出血尽早开始抗凝。

1.4 运动量管理 本组患者均为农村村民，因生活需要，多数患者需从事一定强度体力劳动，少数患者术后一定年限即开始从事重体力劳动。对每位患者进行健康教育，建议活动量不超过自觉劳累程度的Bong记分15分。对于不可避免从事超过上述运动量的患者，采取跟踪观察，出现心力衰竭症状尽早干预。

1.5 定期体检和健康指导 建立档案的患者，首先着力提高其遵医嘱意识，按照医嘱服用药物;告知其合适的运动量及过度运动的危害性，教会其判断劳累程度的Bong记分方法;告知对抗凝药物作用有影响的食物，考虑农村患者到院外祖传中医就诊较多的实际情况，告知其服用中药前后复查INR。无特殊不适发生情况下，每3个月就诊，复查INR，并由高年资内科医师系统检查，重点关注有无血压异常、心率异常、新发心脏杂音、心律改变、皮下出血倾向、肢体感觉运动异常、水肿等特异性症状。

1.6 心功能不全、心力衰竭的治疗 出现水肿、活动耐量下降、尿量减少等特异性症状时进一步检查，诊断为心力衰竭、心功能不全的患者给予强心、利尿、补钾治疗，查找诱因，如活动过度、感染性心内膜炎、肺部感染等，给予相应治疗。

2 结果

2.1 死亡情况 随访至2013－05－01，死亡3例 (3.6%)，死亡原因为肺癌、创伤、胃癌各1例，无一例因心脏瓣膜疾病或相关并发症死亡。

2.2 抗凝达标率及抗凝并发症发生率 总抗凝达标人数79例(95.2%)，INR持续＜1.5 3例 (3.6%)，反复抗凝过度1例(1.2%);出血倾向8例 (9.6%)，表现为皮肤紫癜6例，创伤后出血不止1例，月经量过多1例，就诊后急查INR＞3.0 6例，余2例INR分别为2.4、2.7;经颅脑磁共振成像 (MRI)诊断脑出血1例 (1.2%)，就诊后查INR 2.9。

2.3 心功能不全、心力衰竭发生率 观察时间段内出现心功能Ⅱ级3例 (3.6%)，其中肺部感染诱发1例，贫血诱发1例，过度劳动诱发1例，均在心功能恶化至Ⅲ级之前发现并就医，治疗后较快好转，无心源性休克发生。肿瘤晚期、创伤失血过多所致的心力衰竭未按心功能不全、心力衰竭统计。

2.4 新发心律失常 新发心房纤颤3例 (3.6%)，无明显血流动力学改变，因本院为基层医院，建议其到上级医院就诊，无特殊处理，回到我院继续观察，提高抗凝标准 (按瓣膜置换合并心房纤颤抗凝);原心房纤颤加重明显影响血流动力学2例 (2.4%)，给予胺碘酮治疗，效果较好;原心房纤颤患者出现室性心律失常1例 (1.2%)，为感染性心内膜炎患者，无明显瓣膜功能异常，行长效青霉素治疗后治愈，心律转为心房纤颤合并偶发室性期前收缩，继续观察。

3 讨论

本研究是一个将社区康复管理应用于防治瓣膜置换远期并发症的前瞻性队列研究，成功建立了一个83例患者的队列，取得了较好的临床效果，初步证明社区康复管理可以降低瓣膜置换的远期并发症，对于瓣膜疾病的治疗有一定意义。

社区抗凝监测在瓣膜置换术后抗凝治疗中有一定优势。华法林是目前临床上使用最为广泛的口服抗凝药。但是，华法林治疗安全范围窄、剂量的个体差异大，即使同一个体在不同时间段其所需的剂量也可能不同，最重要的是，华法林剂量易受多种因素的影响，例如遗传因素的基因多态性，体质量、年龄等人口学因素及其他药物因素［3－7］。因此，华法林的服用剂量应在有效的监测下动态调整。目前，华法林服用后的凝血功能监测主要依靠在医院复查INR。我国心脏外科发展成熟的医院多位于大中型城市，农村患者复查INR因受到交通便利性的限制依从性较差，我国抗凝并发症处于较高水平应部分归因于此。在深刻认识抗凝治疗在瓣膜疾病治疗中的重要性的基础上，积极开展INR监测，本组患者抗凝并发症发生率极低，并且因发现及时，预后较好，证明在社区卫生服务中心开展INR监测有利于提高抗凝治疗的质量。本研究通过定期体检及时发现了一部分抗凝并发症患者，提示社区康复管理的便利性、实时性在抗凝并发症预防中有重要意义。

以运动疗法为主体的综合康复治疗有助于提高患者的生活质量［8－9］。但是我国农村手术患者的术后过度劳动问题更为突出。在本组患者中，部分人工机械瓣膜置换术后患者从事重体力劳动，追踪调查发现，心力衰竭的发生率并不高。这种结果可能一方面得益于农村患者长期从事体力劳动，运动耐量较大，另一方面则提示心脏瓣膜置换术后对劳动的耐量可能超过目前的预期。目前，对心脏疾病术后的运动康复有较多学者提倡［10－12］，但是适宜的运动量并无明确结论，进一步探讨瓣膜置换术以及其他手术患者术后的运动耐量有重要的临床意义。本组患者有1例因过劳出现心力衰竭症状，初始表现为下肢水肿，患者并未发觉，在体检中被发现，及时治疗后很快好转并恢复劳动。说明在社区康复管理中，全面、仔细的物理诊察非常重要。

社区康复和健康管理在我国处于起步阶段［13－15］，但在国外已有较多成功的实践并表现出独特的优越性［16－19］，本研究初步提示，在我国现行卫生体制下，进行社区康复管理是可行的;而且，鉴于瓣膜置换术患者远期健康管理的必要性和本研究显示出的社区康复管理的优越性，在更大范围内开展相关研究非常必要。同时，我国瓣膜置换手术几乎都在大型三级甲等医院完成，进行社区康复管理的成功经验将为我国建立完善的转诊制度提供参考［20］。

本研究尚有一定局限性。首先，本研究纳入的病例数量较少，需进一步积累临床资料;而且，因课题开展早期观念局限、条件不足，未建立全面的电子数据库，对课题的长期深入研究造成一定的影响。课题组已着手建立数据库，联系其他乡镇医院参与，扩大病例数量，为获得更具说服力的试验数据奠定基础。

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