维持性血液透析患者的早期症状性低血压与预后

欧沛章

（广西岑溪市人民医院，广西 岑溪 543200）

维持性血液透析患者的早期症状性低血压与预后

欧沛章

（广西岑溪市人民医院，广西 岑溪 543200）

血液透析；低血压；预后

早期症状性低血压指血液透析1 h内发生的症状性低血压，对我院近7年维持性血液透析患者21例早期症状性低血压进行回顾性对照研究；发现出现早期症状性低血压患者预后差，应引起临床足够重视。

1 对象与方法

1.1 对象：我院近7年维持性血液透析出现早期症状性低血压患者21例为观察组，男性13例，女性8例，平均年龄（55±15）岁，其原发病为慢性肾炎尿毒症15例，糖尿病肾病4例，肾结石1例，移植肾失功1例，每周血透1.5～2次，碳酸盐透析，透析时间6个月～6年，并除外过敏反应及透析膜反应所致低血压。选取同期血液透析1 h后出现症状性低血压的维持性血液透析患者21例为对照组。其中男性12例，女性9例，其原发病为慢性肾炎13例，糖尿病肾病5例，肾结石2例，多囊肾1例。每周血透1.5～2次。两组间性别、年龄、原发病、透析频率、透析时间差异无统计学意义。

1.2 症状性低血压的诊断：透析中收缩压下降＞20 mm Hg或平均动脉压降低10 mm Hg以上，并伴有低血压症状如头晕、眼花、出汗、哈欠、恶心呕吐、便意等[1]。

1.3 症状性低血压的处理：一旦出现症状性低血压，立即采取以下紧急措施：①采取头低位。②停止超滤。③补充生理盐水100～200 mL，或白蛋白溶液。直至血压回升，症状消失；待患者病情稳定，可逐渐恢复超滤。并积极寻找透析中低血压的原因，视病情予加强血液透析、输血、输白蛋白、血浆、抗感染、护胃等治疗。

1.4 观察指标：记录首次发生症状性低血压的时间，观察3～6个月患者的病死率。死亡原因、原发病因、血白蛋白、血红蛋白、X线检查。

1.5 统计学分析：组间病死率比较用χ2检验，组间血红蛋白、白蛋白、心胸比例比较用t检验。

2 结 果

观察组血白蛋白（26.25±6.72）g/L，对照组血白蛋白（35.30± 5.53）g/L，两组差异有统计学意义（t=4.76＞2.021，P＜0.01）；观察组血红蛋白（65.00±25.00）g/L，对照组血红蛋白（80.00±23）g/L，两组差异有统计学意义（t=2.023＞2.021，P＜0.01）；观察组心胸比例0.75±0.10，对照组心胸比例0.62±0.08，两组差异有统计学意义（t=4.65＞2.021，P＜0.01）；观察组血白蛋白、血红蛋白均低于对照组，而心胸比例则高于对照组。3个月内观察组死亡9例，病死率42.85%，死亡原因：心力衰竭4例，消化道大出血2例，肺部感染1例，肝癌1例，低血糖1例。对照组无1例死亡。两组差异有统计学意义（χ2=8.78＞3.84，P＜0.05）。6个月内观察组新增死亡5例，病死率66.67%，死亡原因：心力衰竭3例，肺部感染2例；对照组死亡1例，死亡原因为肺部感染，病死率4.76%。两组差异有统计学意义（χ2=10.12＞3.84，P＜0.05）。观察组死亡的原发病因：慢性肾炎10例，糖尿病肾病4例；对照组死亡1例的原发病因为糖尿病肾病。

3 讨 论

维持性血液透析患者透析中低血压对预后影响的前瞻性研究表明，透析中低血压是维持性血液透析患者预后不良的危险因素，血液透析过程中血压下降幅度越大，死亡风险越高[2]。症状性低血压是血液透析中最常见的并发症，据报道，其发生率占血液透析患者总数的20%～30%。其发生往往与超滤速度过快、设定的干体质量过低等有关。早期症状性低血压多见于患者首次透析对血容量减少不适应，或在透析中由于清除尿素氮、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降，其处理往往在停止超滤或停止血透，补充生理盐水后低血压症状迅速缓解；预后较好。

维持性血液透析患者早期症状性低血压并不少见。本组患者与对照组相比存在较明显的低蛋白血症、贫血、心脏增大。基层医院患者因经济原因不能充分透析更容易发生，且患者因经济原因难以定期做血常规，肝、肾功能，血电解质、血糖、血脂，铁状态，心血管结构和功能的评估，不能早期发现患者存在的低蛋白血症、中度贫血、心血管结构和功能的异常，并做有针对性的处理。

低蛋白血症与贫血可导致心肌重量以及肌纤维的减少，并且营养不良-炎性反应-动脉粥样硬化往往同时存在，且患者原有的肾性高血压及容量负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等代偿性变化；在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。随着时间的推移，心室重塑的病理变仍可自身不断发展，心力衰竭必然会出现[3]。

低蛋白血症容易导致细胞及体液免疫缺失，增加感染概率，感染中以肺部感染最为突出，并可能导致呼吸衰竭、诱发心力衰竭。营养不良、感染等均易导致低血糖，而低血糖使心肌细胞的能量供应不足致心肌细胞坏死、纤维化；心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降，纤维化的增加又使心室的顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，导致严重的心力衰竭。血透时容易出现早期症状性低血压；本组患者7例患者死于心力衰竭；3例死于肺部感染；2例因服用非甾体类抗炎药消化道出血死亡；1例死于肝癌。

综上所述，维持性血液透析患者出现早期症状性低血压是预后不良的表现，本组患者发生的主要原因可能与患者长期存在高血压、容量负荷过重，致心室重塑；而贫血、低蛋白血症、感染、低血糖等多因素可相互影响并加速心室重塑的加重；心功能严重受损所致；消化道出血则直接减少有效血容量，致早期症状性低血压的发生。临床应认真寻找病因，指导患者进行充分透析；定期评估；加强营养管理，及时发现并纠正低蛋白血症；控制高血压及钠盐、水分的摄入，预防感染，积极治疗贫血，有效预防及控制心血管病；合理用药，减少急性糜烂出血性胃炎的发生；预防早期症状性低血压的发生，积极治疗，降低病死率。

[1] 中华医学会肾脏病学分会.血液净化标准操作规程(2010版)[S].

[2] 余金波.血液透析患者透析中低血压的发病危险因素及其对预后影响的前瞻性队列研究[D].上海:复旦大学,201.

[3] 陆再英.心力衰竭//陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:165-181.

R459.5

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1671-8194（2014）13-0125-01