冠状动脉造影联合FFR在冠心病介入治疗中的应用分析*

任凤波,刘俊明△,梁 岩,黄文军,谢 伟,高 霞,李 科,王明建,赵 亮

(1.石河子大学医学院第二附属医院/新疆生产建设兵团医院心内科,新疆乌鲁木齐 830002;

2.中国医学科学院阜外心血管医院,北京 100037)

冠状动脉造影联合FFR在冠心病介入治疗中的应用分析*

任凤波1,刘俊明1△,梁 岩2,黄文军1,谢 伟1,高 霞1,李 科1,王明建1,赵 亮1

(1.石河子大学医学院第二附属医院/新疆生产建设兵团医院心内科,新疆乌鲁木齐 830002;

2.中国医学科学院阜外心血管医院,北京 100037)

目的探讨冠状动脉造影(CAG)联合血流储备分数(FFR)在冠心病介入治疗中的临床应用价值｡方法 将CAG明确冠状动脉病变至少单支血管狭窄70%～90%的冠心病患者82例(147处病变),分为观察组和对照组｡观察组40例共72处病变均应用压力导丝行心肌FFR测定,仅在FFR≤0.80的病变中植入药物洗脱支架(DES),术后FFR≤0.80患者给予支架内球囊后扩张;对照组42例患者75处病变行经皮冠状动脉介治疗(PCI)常规植入DES｡比较两组患者一般情况及危险因素(高血压､糖尿病､高脂血症､吸烟等)､病变个数､支架植入数目,住院费用以及手术6个月后主要不良事件发生率(MACE)､心绞痛再发生率｡结果观察组支架植入数目及住院费用明显少于对照组[(0.88±0.88)个vs.(1.81±0.83)个,(4.72±2.30)万元vs.(6.00±2.41)万元,P0.05];观察组与对照组术后6个月均未出现全因死亡,其再发心肌梗死率､再次血运重建率､复发心绞痛分别为2.50%vs.0､2.50%vs.2.38%､5.00%vs.7.14%,差异无统计学意义(P0.05)｡结论CAG结合心肌FFR测定,能显著减少冠心病患者支架使用数量､减少医疗费用支出,术后6个月内不增加MACE发生率及心绞痛的发作｡

冠心病;冠状动脉造影;血流储备分数,心肌;经皮冠状动脉介入治疗

在冠心病诊治领域,冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)作为评价冠状动脉狭窄病变“金标准”的价值开始受到质疑,主要归因于CAG不能准确定位冠脉狭窄病变与心肌缺血的关系｡许多研究表明,冠心病患者预后不是取决于狭窄程度而是取决于是否存在心肌缺血,干预没有功能意义的狭窄病变不能使患者获益｡CAG联合压力导丝行心肌血流储备分数(fracional flow reserve,FFR)的测定能更好地明确冠状动脉病变狭窄是否引起心肌缺血,客观评价冠状动脉病变狭窄是否需要支架植入,改善冠心病治疗效果并减少支架使用数目及治疗费用[1]｡本研究主要探讨CAG联合FFR在冠心病介入治疗中对狭窄冠状动脉治疗的应用价值以及对预后的影响｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月至2013年1月新疆生产建设兵团医院心内科接受CAG且多体位造影､明确冠状动脉狭窄程度为70%～90%､血管直径大于2.25mm拟置入支架的患者82例,分为观察组和对照组｡观察组40例共72处病变,对照组42例患者75处病变｡参与研究的各组患者在处理时均遵循冠心病介入治疗指南｡排除标准:严重左心室肥厚,严重扭曲或钙化病变,严重左主干病变,完全闭塞病变,急性心肌梗死5d内的病变,心源性休克,曾行冠状动脉旁路移植术(CABG),严重哮喘,心功能不全,对药物涂层支架有植入禁忌证或预期寿命短于2年的患者｡

1.2 方法

1.2.1 FFR测定 CAG及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)遵循2011年AHA/ACC PCI指南,用德国西门子数字平板造影机,经右侧桡动脉或右股动脉部位行穿刺造影｡观察组40例患者纳入的每处病变均行FFR测定,通过肘中静脉或大隐静脉等外周静脉滴注腺苷140 μg•kg-1•min-1,激发最大充血状态后应用压力导丝读取冠状动脉病变的FFR值｡当同一支冠状动脉病变较多时,在冠状动脉达最佳充盈时间通过缓慢后撤压力导丝测得各处病变的数值｡对照组根据既往术者习惯行冠状动脉支架植入治疗,弥散病变大于或等于20mm的统计过程中按一处病变计算｡

1.2.2 实验干预及前后处理 观察组患者病变处术前测定FFR,仅在FFR≤0.80病变处行药物洗脱支架(DES)干预,确保术后FFR>0.80｡对照组按常规方法应用DES行PCI治疗｡所有患者术前及术后6h行心肌酶肌钙蛋白检查,床旁行18导联心电图检查,术后规律口服阿司匹林和氯吡格雷,出院前对患者及家属强化健康宣教｡

1.2.3 观察指标 比较两组患者冠心病危险因素情况[高血压､糖尿病､吸烟､血清总胆固醇(TC)､三酰甘油(TG)､高密度脂蛋白(HDL)､低密度脂蛋白(LDL)]基线资料｡手术过程中支架使用数目,手术后6个月主要心脏不良事件发生率(MACE)(包括全因死亡､心肌梗死､再次血运重建)及心绞痛复发在内的复合事件发生率｡

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据处理,计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验,以P0.05为差异有统计学意义｡

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者病变数目类似,在性别､年龄､高血压､糖尿病､高脂血症等危险因素,以及病变血管数量､病变程度和严重性等方面比较,差异均无统计学意义(P0.05),见表1｡

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者支架植入数､住院费用及临床事件等比较 观察组40例患者符合纳入标准的狭窄病变为72处,FFR≤0.80的有21例患者35处病变植入DES｡对植入支架术后FFR≤0.80患者给予后扩球囊扩张｡对照组42例患者存在狭窄病变75处,共植入DES 75个｡观察组支架植入数目及住院费用,明显少于对照组,差异有统计学意义(P0.05);两组患者全因死亡发生率均为0,两组患者术后6个月出现MACE及复发心绞痛比较,差异无统计学意义(P0.05),见表2｡

表2 两组患者支架植入数､住院费用及临床事件等比较

3 讨 论

CAG作为冠心病的一种常规诊治手段,只能显示被对比剂充填后的管腔轮廓,它能通过管腔形态的改变来间接反映血管壁上的粥样硬化病变,所以更多的时候提供给术者的是一种形态学的评价,不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能的评价[2]｡冠状动脉的两个特性对于理解狭窄病变的功能检测非常重要,即正常冠状动脉压力传导的恒定性和微循环的可扩张性,因此,占冠状动脉阻力95%以上的微循环的扩张能力决定了心肌的最大血流量｡当大的冠状动脉存在明显狭窄病变时,因产生层流､湍流､微涡流和粘滞摩擦等而增加冠状动脉阻力,使冠状动脉血管的远端灌注压下降,进而减低心肌血流量,导致冠心病患者心肌缺血､缺氧引起心绞痛临床症状的发生｡目前判断引起心肌缺血的方法非常有限,无创负荷实验并不能对引起心肌缺血的病变进行准确的定位,且敏感性及特异性均较差｡

FFR是由Pijls等[3]于1993年首次提出,将其定义为存在狭窄病变的情况下该冠状动脉所供心肌区域获得的最大血流量与正常情况下所能获得最大血流量之比｡经外周肘静脉或大隐静脉应用微血管扩张药在冠状动脉微循环产生最大充血状态下测量平均狭窄远端冠状动脉压力(Pd)与平均主动脉压(Pa)而获得检查指标｡正常冠状动脉血管FFR=Pd/Pa=1.0,与无创心肌缺血负荷试验比较发现,当FFR0.75判断狭窄引起心肌缺血的特异度为100%,而当FFR>0.80表示排除狭窄诱导心肌缺血的灵敏度高达90%以上[4]｡压力导丝具有良好的空间分辨力,能够独立分析每个狭窄病变的意义,避免了被严重缺血区掩盖的隐蔽缺血区未被处理而导致治疗不足｡

2009年公布的FFR对比造影指导下的PCI(FAME)研究显示,欧洲及美国等20个中心共入选了1 005例多支血管病变(至少两支血管病变狭窄大于50%)拟置入支架的患者随机分为PCI组及FFR组,两组基线资料相似,对FFR组的患者在CAG后行FFR测定,仅对FFR≤0.80的患者行介入治疗,对FFR>0.80的患者行冠心病最佳药物治疗,结果显示,PCI组每例患者接受支架数目明显多于FFR组[(2.7±1.2)个vs.(1.9±1.3)个,P0.05];术中不增加造影剂及手术时间,术后1年随访全因死亡率PCI组为3.0%,FFR组为1.8%(P=0.19);心肌梗死发生率PCI组为8.7%,FFR组为5.7%(P=0.07);需要再次血运重建的PCI组为9.5%,FFR组为6.5%(P=0.08);1年时的心肌梗死或死亡发生率,PCI组为11.1%,FFR组为7.3%(P=0.04)｡综合分析后评价这种经FFR获益相当于每进行20次FFR测定,可避免1个MACE发生率[5-6]｡同时 Tonino等[7]研 究 发 现,CAG 证 实 的 50%～70%､>70%～90%､>90%～99%的冠状动脉狭窄病变中,分别有35%､80%､96%的病变血管FFR≤0.80,而既往临床上认为70%～90%的病变为有意义的病变,需要行介入治疗,这样就导致了在临床介入治疗过程中临界病变可能有35%存在缺血的患者没有得到相应治疗,20%的中重度病变被过度治疗｡提示CAG在评估冠状动脉缺血的功能学意义上不如FFR检测准确｡汤成春等[8]对32例患者(66处病变)进行临床研究,随访1个月结果发现,CAG结合FFR指导下的PCI术,减少支架植入数目,评价支架贴壁效果,短期并不增加MACE及心绞痛发生率｡在针对临界病变的研究中,Pijls等[9]将325例中度狭窄(目测直径大于或等于50%)拟置入支架的患者,行FFR测量后分为3组,仅对FFR0.75的对照组(n=144)患者植入支架,FFR≥0.75手术组(n=90)患者常规手术治疗;另有FFR≥0.75延迟手术治疗组(n=91)患者,术中仅处理血管直径大于2.5mm以上临床上有意义的血管,临床随访5年结果显示,手术组与延迟手术治疗组的无事件生存率差异无统计学意义(73%vs.80%,P=0.52),但明显高于对照组,研究提示对于中度狭窄的患者行FFR指导下的PCI治疗安全可行,且不会因为植入支架而降低每年发生心源性死亡或心肌梗死的风险小于1%｡在CAG显示为分叉病变处理中,Koo等[10]对狭窄程度大于或等于50%,血管直径大于2.0 mm的患者行FFR测量,仅对FFR0.75的病变进行干预,边支干预后随访提示6个月后分支血管在干预后血流明显改善,提示在植入DES后边支血管异常程度并没有明显改善,CAG高估了边支血管的缺血程度,单纯球囊扩张也能显著改善边支血管血流动力学异常｡Ye等[11]采用FFR结合对吻挤压技术在边支血管的相关研究中提示,单纯双次对吻扩张治疗效果较好｡大量临床研究显示,在对左主干临界病变的评价中,仅对FFR≤0.80的患者行CABG,FFR>0.80行药物保守治疗,经过多年随访,生存率及无事件率两组间无明显差异[12-13]｡De Bruyne等[14]研究结果证实,CAG下弥散性病变且无局限性狭窄的冠状动脉,其压力随血管延伸降低,可导致心肌缺血｡仅处理病变压力阶差较大的病变,减少支架植入数目,节省费用,改善患者预后意义重大｡Angkananard等[15]研究证实,对冠状动脉血管病变的患者在CAG的基础上应用FFR指导评判心肌缺血病变,植入DES安全而又经济,避免了过多支架植入后引起的支架内再狭窄及血管内膜增生等｡

本研究主要入选具有既往冠状动脉介入治疗中认为有意义的狭窄程度为70%～90%､血管直径大于2.25mm的狭窄血管,经FFR测量后的病变减少了支架使用数目,降低了手术及术后冠心病最佳药物治疗的相关费用,且通过随访显示观察组患者具有较高的服药依从性,术后6个月内的随访显示CAG结合FFR指导下的PCI,不增加心绞痛的复发和MACE发生率,提示FFR指导下的PCI评价心肌缺血血管进行相应处理很有应用价值｡但本研究由于入选样本量偏少,病变数目相对单一､随访时间短,长期的临床效果有待进一步明确｡

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Application analysis of coronary angiography combined with FFR in percutaneous coronary intervention treatment of coronary artery disease*

, ,,,,,,,

(1.,/,,830002,;
2.,,100037,)

ObjectiveTo explore the clinical application value of coronary angiography(CAG)combined with fractional flow reserve(FFR)in percutaneous coronary intervention treatment of coronary artery disease(CAD).Methods82cases of CAD(147lesions)with single hemadostenosis at least 70%-90%were randomized into the observation group and the control group.The observation group(40cases,72lesions)was performed the myocardial FFR detection by the pressure guide wire and the drug-eluting stents(DES)were placed in the lesions only if FFR ≤0.80.The patients with postoperative FFR ≤0.80were given the in-stent post-balloon dilatation.The control group(42cases,75lesions)underwent the percutaneous coronary intervention(PCI)for conducting the routine DES implantation.The general condition,risk factors(hypertension,diabetese,hyperlipidemia,smoking,etc.),number of lesions,implanted stents,hospitalization cost,occurrence rate of major adverse cardiac events(MACE)after postoperative 6 months and the angina recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThe number of used stents per patient and the hospitalization cost in the observation group were significantly lower than those in the control group[(0.88±0.88)vs.(1.81±0.83),(47 200±2 3000)Yuanvs.(60 000±2 4100)YuanP0.05].The two groups had no all-cause death in postoperative 6-months.The recurrent myocardial infarction rate,revascularization rate and recurrent angina in the two groups were 2.50%vs.0,2.50%vs.2.38%and 5.00%vs.7.14%respectively,the differences had no statistical significance(P0.05).ConclusionCAG combined with FFR detection can significantly reduce the number of stents and the hospitalization cost without increasing the occurrence rates of MACE and angina within postoperative 6months in CAD patients.

coronary disease;coronary angiography;fractional flow reserve,myocardial;percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1671-8348.2014.12.011

A

1671-8348(2014)12-1439-03

* 基金项目:兵团科技攻关计划课题项目(2012BA039)｡

任凤波(1986-)住院医师,硕士研究生,主要从事冠心病的基础与临床研究｡△

,Tel:13609937579;E-mail:liujunming59@163.com｡

2013-11-15

2013-12-24)

论著•临床研究