30例伴有颅内血管狭窄的动脉瘤患者风险因素相关分析

武晓玲，王淑珍，于红霞，迟路湘，李丽荣，王秋芬

（1.北京军区二五一医院神经内科，河北张家口 075000；2.第三军医大学西南医院心内科，重庆 400038）

30例伴有颅内血管狭窄的动脉瘤患者风险因素相关分析

武晓玲1，王淑珍1，于红霞1，迟路湘2，李丽荣1，王秋芬1

（1.北京军区二五一医院神经内科，河北张家口 075000；2.第三军医大学西南医院心内科，重庆 400038）

目的分析伴有颅内血管多发狭窄的动脉瘤患者的影像学特点及其相关危险因素，评价因脑血管狭窄导致血液流体力学变化对动脉瘤发生的影响。方法回顾性分析2007年1月至2012年5年北京军区二五一医院神经内科收治的因缺血性脑血管疾病住院治疗，且经CTA及DSA确诊伴有颅内动脉多发狭窄的动脉瘤患者30例，设为观察组；以同期神经外科收治的不伴颅内、外动脉狭窄的30例动脉瘤患者设为对照组，比较两组患者性别、发病年龄、动脉瘤数，是否吸烟，合并高血压、糖尿病、高脂血症，以及是否伴有颅外段颈动脉斑块、缺血性脑卒中及是否合并脑动脉发育异常。通过Logistic单因素及多因素相关分析评价动脉瘤发生与动脉粥样硬化性狭窄所致血流动力学改变关系。结果观察组患者中，以囊性多发动脉瘤为主，动脉瘤最多可达4个。年龄多大于60岁，多数伴发高血压、糖尿病、高脂血症，脑卒中、颈动脉粥样斑块及颅内段动脉多发狭窄在本组患者中多见。在有严重狭窄的颅内动脉发生动脉瘤者居多，性别差异不大。而对照组多为年轻患者，动脉瘤以单发者居多，不伴颅内动脉多发狭窄，颈动脉斑块及脑卒中发生率偏低，部分有吸烟、高脂血症及高血压等。两组患者进行Logistic回归分析，缺血性脑卒中、脑动脉发育异常及颅外段血管粥样斑块有显著相关性（P＜0.05）。结论动脉瘤发生与动脉粥样硬化性狭窄有关，其已经成为导致老年患者动脉瘤形成的重要因素，应引起关注并早期预防治疗。

颅内动脉瘤；颅内部；动脉狭窄；动脉粥样硬化；血流动力学；危险因素；相关性分析

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）发病率较高，据欧美大宗尸检报告，IA 发生率为3.6%～6.0%［1－2］，IA 破裂出血后30d的病死率达45%［3］，存活者中30%存在不同程度的残疾，严重危害人类健康。而IA的发病原因并不明确，其可能与遗传因素、血流动力学因素以及后天获得性因素有关。而血管弯曲、分叉处血流动力学异常被认为是动脉瘤形成的重要血流动力学因素。但针对由动脉粥样硬化性狭窄引起的血流动力学异常与动脉瘤发生的相关性少有报道。本文分析30例伴有颅内段血管狭窄的动脉瘤患者，探讨动脉粥样硬化性狭窄及由此导致的血流动力学异常与动脉瘤发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2012年5年北京军区二五一医院神经内科收治的因缺血性脑血管疾病住院治疗，且经CT动脉造影（CTA）及数字减影血管造影（DSA）确诊伴有颅内动脉多发狭窄的动脉瘤患者30例（观察组），以同期神经外科收治的不伴颅内、外动脉狭窄的30例动脉瘤患者为对照组，比较两组患者性别、年龄、动脉瘤数目，是否吸烟，合并高血压、糖尿病、高脂血症，以及是否合并颅外段颈动脉斑块、缺血性脑卒中及是否合并脑动脉发育异常。评价动脉瘤发生与动脉粥样硬化性狭窄所致血流动力学改变的关系。

1.2 方法

1.2.1 CTA检查 CTA采用美国通用电器GE 64层CT对所有入组患者进行检查。患者取仰卧位，先行颈部CT平扫。扫描范围从主动脉弓到大脑动脉环（Willis环），扫描参数为120kV，150mA，层厚为0.17mm，总扫描时间为4 163s。所有重建数据传至后处理工作站中进行操作，运用最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）和容积显示（VR）技术进行重组，以及轴位像扩大测量血管直径，并计算其狭窄率。

1.2.2 DSA检查 采用股动脉穿刺逆行血管造影法。常规消毒铺单，暴露双侧腹股沟部，局部1%的利多卡因浸润麻醉，穿刺成功后放入导丝，然后放入鞘，支臂接肝素生理盐水（500mL生理盐水加肝素2 500U，200mL／h），拔除导丝，标准的诊断导管经鞘进入股动脉一直到达颈总动脉。数字减影机（Siemens，德国）从多角度（正位、斜位、侧位）显示双侧颈动脉，范围包括颈总动脉起始至颈内动脉虹吸弯，以此作为颈动脉狭窄判断的金标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，符合正态分布的数据以±s表示。计数资料采用χ2检验。根据两组患者风险相关因素进行分析，先应用单因素方差分析对其进行筛选，然后对单因素方差分析差异有统计学意义的因素进行二分类Logistic回归分析前进条件法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组30例患者中男19例，女11例；年龄大于60岁17例。共检测到动脉瘤65个，其中囊性多发动脉瘤61个（93.85%），最 多 可 达 4 个；动 脉 冗 长 扩 张 （冗 扩 ）2 个（3.08%）；梭形动脉瘤2个（3.08%），全部患者伴有颅内动脉狭窄（典型病例见图1～6）。21例患者颅内动脉中度以上狭窄。对照组30例患者中男16例，女14例；年龄大于60岁4例。23例患者动脉瘤为单发，均伴有Willis环解剖变异，不伴颅内动脉多发动脉狭窄，5例患者伴有颈动脉粥样硬化，但狭窄程度多为轻度，并发症少，3例伴有脑卒中，但以腔隙病灶为主。单因素分析中两组患者性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余项目均差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；多因素Logistic前进条件法筛选变量，去除动脉瘤数目因素后Willis环发育异常、脑卒中、颅外段血管粥样斑块均差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

图1 CTA示颅内血管多发狭窄伴右侧中动脉狭窄后段扩张

图2 CTA示右侧颈内动脉多发狭窄并狭窄后扩张

图3 CTA示颅内多发动脉瘤伴血管狭窄

图4 CTA示颅内动脉瘤伴多发血管狭窄

图5 DSA示颅内多发动脉瘤伴血管狭窄

图6 DSA示颅内多发动脉瘤颅外段血管狭窄

表1 两组患者风险因素的单因素相关分析结果比较（n＝30）

表2 两组患者风险因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

脑动脉壁由内膜、中层平滑肌和薄层胶原物质构成的外膜组成。动脉粥样硬化是动脉壁后天发生退行性变的重要因素，它在动脉瘤的发生、发展中扮演着极其重要的角色［4－5］。Stehbens［5］认为脑动脉瘤来源于血管的退行性变，Kosierkiew等［6］发现动脉瘤的大小与瘤壁动脉粥样硬化损害程度是平行的。由此推测，动脉粥样硬化作为一种慢性增生性炎症，决定了颅内动脉瘤的生长，和其破裂有关。

Campbell等［7］观察到动脉粥样硬化患者脑动脉分叉处内弹力膜孔隙直径明显增高，80%的分叉部位可见内弹力膜上有断裂沟，因而认为动脉粥样硬化可导致内弹力膜的退行性变。Meng等［8］通过动物模型制作出血管分叉模型，发现该处的病理特点表现为内弹力板的破坏、中层平滑肌细胞的减少和消失、平滑肌细胞增生的减少以及纤维连接的消失，而这与颅内动脉瘤发生的病理机制类似。认为内弹力层退变，脑动脉分叉处中膜缺失或中膜纤维结构排列异常及血流动力学改变，共同存在促使颅内动脉瘤生成并发生破裂。而获得性内弹力层的破坏是囊性动脉瘤形成的必要条件。

关于动脉瘤生成机制的研究进展有限，目前较为一致的观点是血管壁局部高壁面切应力导致一氧化氮，金属蛋白酶，炎症因子等异常表达，从而导致平滑肌细胞增殖与凋亡失衡，血管壁中层变薄、消失，直至动脉瘤生成［9］。在正常情况下，血液在动脉管壁内流动会产生3种应力，即切应力、压力和张应力，其中切应力是诱发动脉瘤最为重要的因素［10］。Wang等［11］证实，动脉瘤的形态学及细胞学改变发生于以高剪切应力和正性高血管壁剪应力梯度为特征的血流加速区，因此，认为高剪切应力和正性高剪切应力梯度会诱导血流动力学异常区域的病理性重塑。Morimoto等［12］通过结扎小鼠一侧颈总动脉造成血流动力学异常，然后结扎双侧肾动脉后支和给予高盐饮食，引发小鼠高血压，成功制作成动物颅内动脉瘤模型。因此该研究认为，仅有动脉壁中层的破坏是不够的，必须伴有血流动力学因素的改变，才会导致动脉瘤。杨鹏飞等［13］总结了8例脑供血动脉闭塞伴有颅内动脉瘤的患者临床资料，认为脑供血动脉闭塞后代偿血管的血流动力学变化与颅内动脉瘤的生成密切相关。

本实验中总结30例伴有颅内血管多发狭窄的动脉瘤病例，发现颅内动脉瘤多发生在严重狭窄后段，狭窄后可见血管扩张（图1、2），相比对照组，伴发颅内血管狭窄的动脉瘤患者中，以老年患者为主，平均年龄大于60岁，颅内动脉瘤以多发为主，囊性动脉瘤居多。高血压、糖尿病及高血脂发病率相比对照组均有增高，多数同时有脑梗死病灶，伴有颅外段颈部血管粥样硬化性狭窄，部分患者颅内段血管达到中度以上狭窄（图3～6）。全部病例均因脑梗死或眩晕等缺血性脑血管疾病就诊于神经内科，可排除蛛网膜下腔出血后血管痉挛因素。因此本研究认为，高血压、糖尿病、脂代谢异常等导致动脉粥样硬化性狭窄，狭窄动脉血流流场发生变化，血流剪切力增高，过高的剪切应力及因狭窄及狭窄后段血管扩张导致的高剪切应力梯度会导致局部血管壁退化，扩张甚至膨胀，进而形成动脉瘤或者导致动脉瘤的生长。

本研究结果显示，加速区血管壁的破坏是动脉瘤的起始，高血管壁剪切力和高血管壁剪切力梯度是动脉分叉处动脉瘤形成的原因，并且血管的损伤程度与血流动力学损害强度有关。这一致病原因成为老年患者动脉瘤发生的关键因素。

在本组病例中，伴有多发颅内动脉狭窄的患者动脉瘤数目明显增多，颅内动脉多有中度以上狭窄。Logistic回归分析发现，在单因素分析中，除性别因素差异无统计学意义（P＞0.05）外，而发病年龄、动脉瘤数，是否合并高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症及是否伴有颅外段颈动脉斑块、缺血性卒中、脑动脉发育异常9项均显示差异有统计学意义（P＜0.05）。但在多因素分析中，采用Logistic前进法筛选变量，颅外段血管粥样斑块、伴发脑卒中及Willis环发育异常相比其他因素与动脉瘤发生更为相关（P＜0.01）。有文献证明，年龄、高血压、高血脂是动脉瘤发生的重要风险因素。但本研究回归分析未显示这3项有效，只提示这3项是动脉瘤发生的共同因素，与颅内段血管狭窄无明显相关。因此本文认为，对于伴发颅内动脉粥样硬化性狭窄的老年患者，及早发现脑血管病变高危因素，预防及治疗脑血管狭窄，可能对于减少动脉瘤生成，预防其破裂有重要意义。

［1］Ishibashi T，Murayama Y，Urashima M，et al.Unruptured intracranial aneurysms：incidence of rupture and risk factors［J］.Stroke，2009，40（1）：313-316.

［2］Alnaes MS，Isaksen J，Mardal KA，et al.Computation of hemodynamics in the circle of Willis［J］.Stroke，2007，38（9）：2500-2505.

［3］Kaminogo M，Yonekura M，Shibata S.Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population［J］.Stroke，2003，34（1）：16-21.

［4］Krex D，Schackert HK，Schackert G.Genesis of cerebral aneurysms an update［J］.Acta Neurochir，2001，143（5）：429-448.

［5］Stehbens WE.Pathology and pathogenesis of intracranial berry aneurysms［J］.Neurol Res，2001，12（1）：29-34.

［6］Kosierkiew icz TA，Factor SM，Dickson DW.Immunoeytochemieal studies of atherosclerotic lesions of cerebral berry aneurysms［J］.J Neuropal Exp Neurol，1994，53（4）：399-406.

［7］Campbell GJ，Roach MR.Fenestrations in the internal elastic lamina at bifurcations of human cerebral arteries［J］.Stroke，1981，12（4）：489-496.

［8］Meng H，Wang Z，Hoi Y，et al.Complex hemodynamics at the apex of an arterial bifurcation induces vascular remodeling resembling cerebral aneurysm initiation［J］.Stroke，2007，38（6）：1924-1931.

［9］Sforza DM，Putman CM，Cebral JR.Hemodynamics of cerebral aneurysms［J］.Annu Rev Fluid Mech，2009（41）：91-107.

［10］Tateshima S，Murayama Y，Villablance JP，et al.Intraaneurysmal flow dynamics study featuring an acrylic aneurysm modle manufactured using a computerized tomography angiogram as a mold［J］.Neurosurg，2001，95（6）：1020.

［11］Wang Z，Kolega J，Hoi Y，et al.Molecular alterations associated with aneurysmal remodeling are localized in the high hemodynamic stress region of a created carotid bifurcation［J］.Neurosurgery，2009，65（1）：169-177.

［12］Morimoto M，Mryamoto S，Mizoguchi A，et al.Mouse model of cerebral aneurysm：Experimental induction by renal hypertension and local hemodynamic changes［J］.Stroke，2002，33（7）：19112-1915.

［13］杨鹏飞，刘建民，黄清海，等.脑供血动脉闭塞与颅内动脉瘤形成关系的初步分析［J］.中华脑血管病杂志：电子版，2009，3（5）：220-224.

Correlation analysis on risk factors in 30 cases of intracranial vascular stenosis artery aneurysm

WuXiaoling1，WangShuzhen1，YuHongxia1，ChiLuxiang2，LiLirong1，WangQiufen1
（1.DepartmentofNeurology，251HospitalofPLA，Zhangjiakou，Hebei075000，China；2.Departmentof Cardiology，SouthwestHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038，China）

ObjectiveTo analyze the imageological characteristics of intracranial vascular multiple stenosis aneurysms and to evaluate the influence of cerebral vascular stenosis caused hemodynamic change on the aneurysm occurrence.MethodsThe clinical data of 30inpatients with intracranial arterial multiple stenosis aneurysms diagnosed by CTA and DSA，who were hospitalized due to ischemic cerebrovascular disease in the neurology department of 251Hospital of Beijing Military Region from January 2007to May 2012，were retrospectively analyzed and taken as the observation group；contemporaneous 30cases of aneurysm without intracranial and extracranial arterial stenosis admitted to the neurosurgery department were taken as the control group.The gender，age of onset，number of aneurysms，whether or not complicating hypertension，diabetes，smoking，hyperlipemia，plaque of extracranial carotid artery，ischemic stroke and cerebral arterial abnormal development were compared between the two groups.The Logistic single factor and multi-factor correlation analysis was adopted to evaluate the correlation between the aneurysm occurrence with the hemodynamic changes caused by atherosclerotic stenosis.ResultsCystic multiple aneurysms were common in the observation group，which was up to 4in number，the age was more than 60years，the majority was complicated by hypertension，diabetes，hyperlipemia，cerebral stroke，plaque of extracranial carotid artery and intracranial arterial multiple stenosis were common.Aneurysms mostly occurred in intracranial artery with severe stenosis.The gender differences were unobvious.The control group was dominated by young patients.Single aneurysm was more common without intracranial artery multiple stenosis.The occurrence rate of carotid arterial plaque and cerebral stroke was lower.The partial patients had smoking，hyperlipidemia and hypertension.The Logistic regression analysis between the two groups showed that ischemic stroke，cerebral arterial development abnormality and atherosclerosis plaque of extracranial carotid artery had significant correlation.ConclusionThe aneurysm occurrence is related with cerebral arterial atherosclerotic stenosis，which becomes the important factor leading to aneurysm formation and should arouse attention to conduct early diagnosis and early treatment.

intracranial aneurysm；intracranial part；artery stenosis；atherosclerosis；hemodynamics；risk factors；correlation analysis

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.015

A

1671-8348（2014）11-1323-03

武晓玲（1970－），副主任医师，硕士研究生，主要从事缺血性脑血管病介入诊疗研究。

2013-09-28

2013-12-22）

论著·临床研究