温湿交换器对机械通气患者气道湿化效果的Meta分析＊

胡汝均，江智霞，郑喜兰，周 静，楼 婷，李 玉

（遵义医学院：1.附属医院急诊科；2.护理学院，贵州遵义 563000）

温湿交换器对机械通气患者气道湿化效果的Meta分析＊

胡汝均1，江智霞2△，郑喜兰2，周 静2，楼 婷2，李 玉2

（遵义医学院：1.附属医院急诊科；2.护理学院，贵州遵义 563000）

目的评价温湿交换器湿化法（HMEs）对机械通气患者人工气道湿化的安全性和有效性。方法计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Embase、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）从建库至2012年3月的相关文献，纳入HMEs对机械通气患者人工气道湿化效果的随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（qRCT），用RevMan5.1.2软件对HMEs与加热湿化器湿化法（HHs）进行Meta分析。结果共纳入19个研究（2 960例患者），均为随机平行对照试验。Meta分析结果显示，HMEs不能降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率［相对危险度（RR）＝0.78，95%CI0.61～1.01，P＝0.06］，也不能降低住院病死率（RR＝0.94，95%CI0.83～1.08，P＝0.40）、重症监护病房（ICU）住院时间［均数差（MD）＝－0.32，95%CI－3.13～2.50，P＝0.82］及导管阻塞发生率（RR＝0.65，95%CI0.22～1.93，P＝0.44），HMEs、HHs两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但有5个研究报道使用 HMEs能减少患者费用。结论

HMEs不能降低VAP发生率、病死率、ICU住院时间及导管阻塞发生率，但能减少患者费用。由于所纳入研究均存在偏倚风险，所得证据质量低，因此需要更多严格设计和实施的RCT进一步证实该证据。

温湿交换器；通气机，机械；气道湿化；肺炎，呼吸机相关性；Meta分析

人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接［1］。当人工气道建立后，容易导致痰栓、气道黏膜出血及诱发肺部感染等并发症，进一步增加了危重患者的病死率［2］。人工气道必须充分湿化保持湿润，才能维持气道黏液－纤毛系统正常的生理功能和防御机能，防止相关并发症的发生［3］。目前，常用的人工气道湿化方法主要有加热湿化器湿化法（heated humidifiers，HHs）、温湿交换器湿化法（heat and moisture exchangers，HMEs）［4］。但哪种方法对建立人工气道行机械通气患者的气道湿化效果更好，目前国内外尚无定论。本研究旨在利用Cochrane系统评价的方法，评价HMEs对机械通气患者气道湿化的效果，及其是否比HHs更安全有效。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、Embase、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）从建库至2012年3月的相关文献，同时查阅所检出文献的参考文献。中文检索词：人工鼻、温湿交换器、热湿交换器、湿热交换器、机械通气、人工通气；英文检索词：artificial nose，heat moisture exchanger，mechanical ventilation，mechanically ventilated。

1.2 方法

1.2.1 文献纳入标准 （1）研究类型：以中、英文语种发表的随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（qRCT）。（2）研究对象：重症监护病房（ICU）建立人工气道行机械通气的患者。（3）干预措施：温湿交换器（HMEs组）与加热湿化（HHs组）器对照（湿化器类型和型号不限）。（4）结局指标：主要指标为呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率；次要指标为住院病死率、ICU住院时间、导管阻塞发生率及患者费用。

1.2.2 文献排除标准 原始研究数据不全，不能用于分析的研究。

1.2.3 文献提取与质量评价 由两名作者独立按照纳入和排除标准进行文献选择、质量评价和资料提取，并进行交叉核对，若对所提取资料存在分歧则通过讨论达成一致；讨论无果则由第3位作者协助解决分歧。如遇信息不全者，则尽力与作者联系。所纳入文献按照Cochrane系统评价员手册进行质量评价，包括随机分组的方法、是否隐藏分组、是否使用盲法、结局资料的完整性等。

1.3 统计学处理 若纳入文献提供的数据不能定量分析，则用描述性的定性分析。若数据可以定量分析，则使用RevMan 5.1.2软件进行Meta分析。首先评估纳入研究的临床异质性和方法学异质性，再评估统计学异质性。若异质性检验结果为P＞0.1时，可认为多个同类研究具有同质性，则使用固定效应模型进行Meta分析；当异质性检验结果为P≤0.1时，可认为多个同类研究具有异质性，则用随机效应模型。二分类变量资料使用相对危险度（RR）和95%置信区间（95%CI）表示效应量大小；定量资料用均数差（MD）及相应的95%CI表示效应量大小。用漏斗图评估纳入文献是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索到文献835篇，阅读题目和摘要排除重复文献249篇，无关文献228篇，非中英文发表文献102篇，综述17篇，非RCT 152篇；阅读全文后排除不符合纳入标准的RCT 68篇。最终纳入符合纳入标准的文献19篇［5－23］，其中英文13篇［5－17］，中 文 6篇［18－23］。HMEs组气 道 湿化只用HEMs，HHs组只用HHs，纳入研究文献的基本特征，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 质量评价 纳入的19个RCT均为随机平行对照研究。有2个 RCT［18－19］用随机数字表产生随机序列，3个RCT［10，13，17］采用的是计算机软件产生随机序列，3个 RCT［11，21，23］是按患者入院单双日或入院先后随 机 分组，有 9个 RCT［5，7－9，12，14－16，20］只说随机分组，未说明具体的随机方法。只有1个RCT［6］提到隐蔽分组用按顺序编号、密封、不透光的信封；2个RCT［5，12］报道没有采 用 盲 法，17 个 RCT［6－11，13－23］没 有 说 明 是 否 采 用 盲法。因此，按照Cochrane系统评价员手册进行质量评价，19个RCT均有发生偏倚的可能性，见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 VAP发生率 13个研究均报道了 VAP的发生率［5－10，12－14，17－20］，共纳入2 451例患者，HMEs组1 244例，HHs组1 207例。所纳入13个研究存在异质性（I2＝45%，P＝0.04），因此合并效应量RR采用随机效应模型。结果显示，两组差异无统计学意义（RR＝0.78，95%CI0.61～1.01，P＝0.06），见图1。

图1 HMEs与HHs患者VAP发生率的Meta分析

2.3.2 住院 病 死 率 13个 研 究 报 道 了 住 院 病 死 率［6－11，13－19］，共纳入2 225例患者，HMEs组1 134例，HHs组1 091例。所纳入研究具有同质性（I2＝0%，P＝0.53），因此合并效应量RR采用固定效应模型。结果显示，两组病死率差异无统计学意义（RR＝0.94，95%CI0.83～1.08，P＝0.40），见图2。

图2 HMEs与HHs患者住院病死率的Meta分析

2.3.3 ICU住院时间 4个研究均报道了ICU住院时间［6，9，13，15］，共纳入910例患者，HMEs组462例，HHs组448例。4个研究间存在异质性（I2＝59%，P＝0.06），因此合并效应量MD采用随机效应模型。两组比较，差异无统计学意义（MD＝－0.32，95%CI－3.13～2.50，P＝0.82），见图3。

图3 HMEs与HHs患者住ICU时间的Meta分析

2.3.4 导管阻塞发生率 11个研究报道了导管阻塞的发生率［5，6，8，9，11，13－16，21-22］，共 纳 入 1 744 例 患 者，HMEs 组 891 例，HHs组853例。所纳入研究具有同质性（I2＝46%，P＝0.06），因此合并效应量RR采用随机效应模型）。结果显示，两组差异无统计学意义（RR＝0.65，95%CI0.22～1.93，P＝0.44），见图4。

图4 HMEs与HHs患者气管导管阻塞发生率的Meta分析

2.3.5 患者费用 5个研究报道了两种湿化方式的成本费用［5，8，10，14，20］，4个 研究结果数 据 只 用 均 数 或 中 位 数 表 示，没 有标准差［5，8，10，14］，因此，这些数据不能做 Meta分析，所有的研究报道显示使用HMEs比HHs费用更低（表3）。只有1个研究报道了患者费用的均数和标准差，HMEs组的费用低于HHs组，差异 有统计 学意义 （n＝108，MD＝ －58.00，95%CI－65.13～－50.87，P＜0.01）［23］。

2.3.6 漏斗图分析 以VAP发生率做漏斗图，结果显示漏斗图左右对称，说明纳入文献发表偏倚可能性小，见图5。

表3 HMEs与HHs患者的费用比较（美元）

图5 HMEs对VAP发生率影响的漏斗图

3 讨 论

3.1 HMEs与HHs比较 HMEs又称人工鼻，为被动加温湿化，它能模拟鼻的功能，能减少呼吸机管道内冷凝水和水分聚集，且对细菌有一定的过滤作用，有可能降低管路被细菌污染的危险性［24］，因此，在临床上广泛应用。但伴有咯血、急性呼吸窘迫综合征及低体温的患者不宜使用［25］。HHs为主动加温湿化，是机械通气患者常用的气体加热湿化方式，其加热加湿充分，能满足气道湿化的要求，因其需持续补充湿化液和清除冷凝水，可能会引起细菌定植、患者呛咳及痰液增多等不良反应［26］。本结果表明，HMEs组与HHs组比较，在VAP发生率、住院病死率、ICU住院时间和导管阻塞发生率方面差异无统计学意义（P＞0.05），但使用HMEs能减少患者费用，这与文献［27－28］的研究结果相同。Kollef等［6］的研究发现，使用HMEs至7d的患者ICU住院时间、机械通气时间及住院病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能由于HMEs对细菌有一定的滤过功能，能减少呼吸机管道被污染的概率，从而使更换HMEs的时间间隔较HHs长，因此，能节约成本。美国胸科协会和美国感染病协会2005年出版的《成人医院获得性肺炎、VAP和医疗保健相关性肺炎管理指南》指出HMEs不能作为VAP的预防方法，因为目前的研究对HMEs能否降低VAP的发生率还没有达成共识［29］。但有些学者的系统评价结果表明，使用 HMEs能减少 VAP发生率［30－32］，但这些结果均来自小样本研究，且有两个研究只是对文献的定性描述而得出结果［30－31］，因此结果有待进一步验证。气道导管堵塞对机械通气患者是危及生命的并发症，本研究结果显示，使用HMEs与HHs相比，不能降低机械通气患者导管阻塞发生率，二者差异无统计学意义（P＞0.05），Bench［30］的研究也得出相同的结论。但是，也有证据表明机械通气时间在6～48h的患者，使用HMEs后导管阻塞发生率增加，而在长期机械通气患者则不会增加导管阻塞发生率［32］。这可能是因为在一些试验中，当患者被认为不适合使用HMEs时（如气道内有较多分泌物、低体温等），则可能从该组剔除［15，33］。HMEs与 HHs对病死率的影响，二者差异无统计学意义（P＞0.05）。由于ICU行机械通气患者一般病情危重，因此很难将患者的死因归结于使用哪种气道湿化方式，但有可能与使用不同湿化方式所带来的并发症 （如人工气道阻塞和VAP）有关。

3.2 本研究的局限性和对后续研究的启示 本研究的局限性在于：（1）只检索了中英文发表的文献，可能存在选择性偏倚；对于VAP的诊断，所纳入研究间标准不统一，以致可能会影响合并分析的结果。（2）由于无法联系到作者，无法鉴别所纳入研究的真实性，只能根据作者文献中的文字描述来判断是否随机对照试验。今后的试验应该严格按RCT要求设计并严格实施，完善随机序列的产生和隐蔽分组，以避免选择性偏倚；尽可能采用盲法以避免实施偏倚和测量性偏倚；准确记录是否有中途被剔除者及如实记录使用干预措施后是否有并发症发生。（3）本研究所纳入文献中，只有1篇是关于HMEs在儿科患者的应用［16］，样本量只有64例，且方法学质量较低，因此，对于儿科患者使用HMEs的效果，目前尚缺乏足够的数据。今后应进行更多高质量、大样本的随机对照试验，以进一步验证HMEs对儿科患者人工气道的湿化效果。

目前证据显示，临床上使用HMEs与使用HHs相比，不能降低ICU机械通气患者VAP的发生率、住院病死率、ICU住院时间和导管阻塞发生率。由于HMEs比HHs成本低，且使用方便，因此，在没有HMEs使用禁忌证（如低体温、咯血、急性呼吸窘迫综合征）的患者可考虑使用。虽然现有研究表明，HMEs能减少患者费用，但临床使用时还应同时考虑与之相关的并发症。鉴于本系统评价纳入文献的方法学质量欠佳，所得证据质量低，本研究结果的科学性和可靠性仍需更多高质量的随机对照试验进一步验证。

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Meta analysis on effect of heat moisture exchangers on airway humidification in mechanically ventilated patients＊

HuRujun1，JiangZhixia2△，ZhengXilan2，ZhouJing2，LouTing2，LiYu2
（1.DepartmentofEmergency，AffiliatedHospital；2NursingSchool，ZunyiMedicalCollege，Zunyi，Guizhou563000，China）

ObjectiveTo assess the effectiveness and safety of heat moisture exchangers（HMEs）on the artificial airway humidification in the mechanically ventilated patients.MethodsThe related literature in the Cochrane Library，PubMed，Embase，CNKI，VIP，WanFang database and CBM from the establishment to March 2012were retrieved，then included the randomized controlled trial（RCT）and quasi-RCT on the effect of HMEs for the artificial airway humidification in the mechanically ventilated patients were performed the meta analysis by using RevMan 5.1.2software.Results19RCT were included（involving 2 960patients），which were the random parallel controlled trials.The meta analysis results showed that HMEs could not reduce the incidence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP）（RR＝0.78，95%CI0.61－1.01，P＝0.06），also could not decrease the hospitalization mortality（RR＝0.94，95%CI0.83－1.08，P＝0.40），the length of ICU stay（MD＝－0.32，95%CI－3.13－2.50，P＝0.82）and the occurrence rate of catheter occlusion（RR＝0.65，95%CI0.22－1.93，P＝0.44），the differences between the two groups had no statistical significance.But 5RCT reported that using HMEs could reduce the patient′s costs.ConclusionHMEs can not reduce the incidence rate of VAP，mortality，length of ICU stay，occurrence rate of airway occlusion，but can cut down the patient′s cost.Due to the risk of bias existing in all included RCT and the low quality of the obtained evidences，more strictly designed and implemented RCTs are needed to further verify thse evidences.

heat moisture exchanger；ventilators，mechanical；airway humidification；pneumonia，ventilator-associated；Meta-analysis

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.010

A

1671-8348（2014）11-1308-04

遵义医学院校级重点学科（临床护理学）经费资助。

胡汝均（1988－），护师，在读硕士研究生，主要从事急危重症护理及护理教育研究。△

，Tel：（0852）8608576；E-mail：jzxhl＠126.com。

2013-09-15

2013-12-20）