丁樱治疗小儿蛋白尿经验

都修波，丁 樱，闫永彬

(河南中医学院第一附属医院儿科医院，郑州 45000)

蛋白尿是各种原发性或继发性肾小球疾病的主要临床表现之一，不但短期内难以控制且易反复，即使一般症状好转消失，尿蛋白也可长时间存在。部分患者隐匿起病，仅以蛋白尿为早期表现，发病之初无其他任何自觉症状。蛋白尿尤其是大量蛋白尿危害甚笃，不仅能引起水肿、胸腹腔积液、营养不良、血栓形成等并发症，而且能促进肾小球硬化及肾纤维化，加速肾损害进展。因此，积极治疗蛋白尿、减少尿蛋白排泄，可以保护肾功能，防止肾小球硬化，延缓慢性肾衰进展，从而改善患儿的预后。丁樱教授系全国第四批名老中医药学术经验指导老师，在治疗蛋白尿方面积累了丰富的临床经验，现将丁樱教授治疗小儿蛋白尿经验总结如下。

1 病因病机认识

中医学没有蛋白尿的专门论述，但由于蛋白大量丢失，血浆蛋白低而出现全身浮肿、腰痛、神疲乏力等症状，故可归于“水肿”、“腰痛”、“尿浊”、“膏淋”、“虚劳”等范畴。丁樱认为蛋白尿的形成，病机的根本在于本虚标实，本虚以脏腑阴阳气血亏虚和功能失调为主，标实以外感、水湿、湿热、瘀血和湿浊为重，本虚与标实常互为因果，形成本虚标实之证。

1.1 肺失通调

肺主气、司呼吸，居于上焦，上连喉系，外合皮毛，吸纳清气，呼出浊气，主一身之气，与脾气同行，输精布众。若肺气不足，或感受外邪，使其宣降失职，输布失常，不能通调水道，则水谷之精微漏于岐道，而从尿中流失。

1.2 脾失统摄

脾居中焦，喜燥恶湿，主运化水谷，为气血生化之源、后天之本，升清降浊，转输精微，灌溉百骸。饮食不节，调护失宜，而致中气亏虚，脾气虚陷，统摄失职，升降失司，清气不升，清浊混淆，精微下注，或脾虚不能运化水湿，水湿困脾，阻遏气机，脾不散精，精微下注，而出现蛋白尿。

1.3 肾失封藏

肾居下焦，主蛰藏精气，为封藏之本。精之所处上连肺系、下合膀胱，职司开阖，主司二便。如先天禀赋不足或久病重病耗伤肾气、肾气亏虚、关门不固、致精气漏泄，或阴精受损、阴虚火旺、相火内扰、封藏失职、精微下泄而出现蛋白尿。

1.4 肝失疏泄

肝藏血、主疏泄，调畅人体气机，肝的疏泄功能正常则气机调畅、气血和调、经络通利，精血津液之输布上下有序，五脏之精才能源源不断地下藏于肾，有“肝肾同源”之说。若肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，致疏泄失常，水液不得疏利，精血不得封藏而下泄，而致蛋白尿。如周学海《读医随笔》：“凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病，凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿、鼓胀……皆肝气之不得舒畅所致也。”

1.5 外感风邪

风为阳邪乃百病之长，易袭阳位，风邪侵袭肌表首先犯肺，肺气不宣，失于肃降，风邪激荡，水液混浊，水谷精微输布失常，不归正道而下泄，从而形成蛋白尿。肺肾经脉相通，正如《灵枢·经脉》 云:“肾足少阴之脉……贯脊属肾络膀胱，其直者从肾上属肝隔，入肺中。”肺病可通过经脉联系影响肾之封藏。风邪可直接循经下行滞留于肾，“风性开泄”，致肾之封藏失职，是风邪为患形成蛋白尿的重要机制。

1.6 湿热蕴结

薛生白云:“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”肾病患儿脾肾两虚，或因治疗中激素、免疫抑制剂、雷公藤制剂、抗生素等药物的长期大量使用，损伤脾胃，脾失健运，肾之气化功能失常，故湿邪内生，湿邪蕴郁不化，加之外来湿邪，内外相引，日久生热，湿热互结。湿热之邪，内困于脾， 脾失升清降浊之职， 则清浊俱下；湿热扰于下焦，肾主封藏失职，开阖失常，清浊不分，精气外泄，从而形成或加重蛋白尿。

1.7 瘀血阻滞

肾病形成瘀血的病理环节很多，如水湿内停，水停则气阻，“水病及血”；阳气虚衰，无力推血运行；气虚失于统摄，血溢脉外，留而不去；脾肾阳虚失于温煦，寒凝血脉而为瘀；病久不愈，深而入络，脉络瘀阻；阴虚火旺，灼伤血络，血失常道而为瘀；阴虚内热，煎熬熏蒸、血凝为瘀等都可导致血瘀。瘀阻肾络，肾络不通，精流不畅，塞而外溢，从而形成蛋白尿，并使蛋白尿顽固难消。

2 证治分型

蛋白尿见于不同的肾脏疾病中，丁樱常根据其伴随的不同临床表现，确立为以下数型进行施治。

2.1 脾肺气虚型

临床症见面目浮肿、神疲乏力、面色萎黄、气短懒言、易患感冒、食少纳呆、自汗便溏、腰背酸软，舌质淡胖边有齿痕、苔白而润、脉细弱无力，治以健脾补肺、益气固表。方药常选用玉屏风散合参苓白术散或补中益气汤加减：黄芪20 g，党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，防风6 g，扁豆12 g，山药12 g，薏苡仁12 g，芡实9 g，金樱子9 g，益母草12 g，苏叶6 g，杏仁6 g。自汗明显者加浮小麦15 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g；食少纳呆加焦麦芽12 g、焦神曲12 g、焦山楂12 g；腰背酸软加杜仲9 g、牛膝9 g、续断9 g(以上剂量为6岁小儿用量，其他年龄适当增减，下同)。

2.2 脾肾阳虚型

临床症见神疲乏力、面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸软、纳呆便溏，甚或五更泄泻、小便频数、夜尿频仍、口淡不渴、手足不温、足跟常痛、舌质淡有齿痕、苔白滑、脉沉无力，治以健脾补肾、温肾壮阳。常选右归丸、无比山药丸加减：黄芪20 g，党参12 g，桑寄生12 g，菟丝子12 g，肉苁蓉9 g，巴戟天9 g，怀牛膝9 g，仙灵脾9 g，山萸肉9 g，泽泻12 g，熟地12 g，茯苓12 g，山药12 g，杜仲9 g，芡实9 g，金樱子9 g。夜间遗尿者加桑螵蛸12 g、沙苑子12 g，手足欠温者加桂枝6 g、细辛3g。

2.3 肝肾阴虚型

临床症见五心烦热、心烦急躁、潮热盗汗、颧红如妆、头晕耳鸣、目睛干涩、视物不清、腰酸腰痛、咽干口渴、小便短少、可伴血尿、舌红少苔、脉细数，治以滋补肝肾、滋阴清热。方选方药常选用一贯煎合知柏地黄汤加减：知母9 g，黄柏9 g，生地12 g，熟地12 g，山药12 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，地骨皮12 g，土茯苓12 g，泽泻9 g，当归9 g，枸杞子12 g，麦冬12 g，川楝子6 g，芡实9 g。伴血尿者加女贞子12 g、墨旱莲12 g、三七粉3 g；咽痛者加凌霄花15 g、冬凌草15 g、桔梗6 g。

2.4 气阴两虚型

临床症见神疲懒言、气短乏力、食少纳差、腰痛腿软、颧红盗汗、手足心热、口渴欲饮、蛋白尿时轻时重、劳累后加重、大便干结、咽痛咽红、舌质略红、苔薄、脉细弱无力，治以益气养阴、补益脾肾。常以参芪地黄汤合生脉饮加减：太子参12 g，生黄芪20 g，菟丝子12 g，桑寄生12 g，麦冬12 g，五味子6 g，生地12 g，山萸肉9 g，山药12 g，丹皮9 g，茯苓12 g，泽泻9 g，旱莲草12 g，益母草12 g。咽部不适加凌霄花15 g、木蝴蝶6 g。

2.5 阴阳两虚型

临床症见精神困倦、食少乏力、面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸软、手足心热、渴欲饮水、小便短少、舌淡红少苔、胖润有齿痕，脉象沉细无力，治以阴阳双补、调补脾肾，常以地黄饮子加减：生熟地各12 g，麦冬12 g，石斛9 g，五味子6 g，巴戟天9 g，附子6 g，桂枝6 g，茯苓12 g，山药12 g，山萸肉9 g，肉苁蓉12 g，枸杞子9 g，菟丝子12 g，知母9 g，丹皮9 g。腰膝酸软加怀牛膝9 g、杜仲9 g；食欲不振加炒麦芽12 g、炒神曲12 g、焦山楂12 g。

2.6 肝郁不舒型

临床症见肢体浮肿、胸胁窜痛、少腹胀闷、胸闷喜太息、情志抑郁、心烦易怒、易发脾气、欲卧不能卧、欲行不能行、食欲不振，女孩乳房胀痛、月经不调、舌淡苔白、脉弦。各种肾脏疾病长期蛋白尿经久不消，对儿童常产生严重的心理负担，致肝气不舒、肝气抑郁。治以疏肝解郁、行气利水，常以逍遥散或柴胡疏肝散加减：柴胡9 g，白芍12 g，当归9 g，白术12 g，茯苓12 g，薄荷6 g，香附子9 g，川芎9 g，陈皮9 g，益母草12 g，生姜6 g，甘草6 g。无名烦躁者加合欢花12 g、佛手12 g；失眠多梦者加炒枣仁12 g、柏子仁12 g。

2.7 风邪外感型

临床症见发热、恶寒或恶风、面目浮肿、咳嗽、鼻塞流涕、咽部不适，有风寒、风热之分。风寒外感者痰白而稀常流清涕、咽部不红、口淡不渴、舌质淡、苔薄白、脉浮紧；风热外感者痰黄而稠常流浊涕，咽红咽痛、喉蛾肿大、心烦口渴、小便短赤、舌质红、苔薄黄、脉浮缓而数。风寒外感者治以散寒解表、宣肺利水，方选三拗汤合防己茯苓汤加减：麻黄6 g，杏仁9 g，汉防己9 g，黄芪20 g，茯苓12 g，桂枝6 g，苏叶9 g，防风9 g，益母草12 g，生姜6 g，甘草6 g，大枣5枚。风热外感者方选银翘散加减：金银花15 g，连翘15 g，荆芥9 g，薄荷6 g，牛蒡子9 g，桔梗6 g，芦根15 g，淡竹叶12 g，蝉衣6 g，僵蚕9 g，甘草6 g，车前草15 g，猫爪草15 g。咽喉肿痛加蒲公英15 g、猫爪草15 g。

2.8 湿热内蕴型

临床症见肢体困重、脘腹胀满、胸闷不饥、心胸烦热、口苦口腻、口渴不欲饮、腰酸腰痛、皮肤疖肿、小便短赤、大便黏滞不爽、舌尖红、苔黄厚或黄腻、脉濡缓，治宜清利湿热、解毒清热。三仁汤合四妙散加减：薏苡仁12 g，土茯苓12 g，滑石15 g，杏仁9 g，法半夏6 g，厚朴6 g，白豆蔻6 g，竹叶12 g，通草6 g，萆薢12 g，石苇12 g。皮肤疖肿、疮疡者常合用五味消毒饮；若以小便频急、灼热涩痛者多合用八正散加减。

2.9 瘀血阻滞型

临床症见肢体浮肿、面色晦暗或面色灰滞、唇甲紫绀、肌肤甲错、腰部疼痛、疼有定处、痛处拒按，按之痛甚，轻则俯仰不便，重则不能转侧，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、苔白、脉涩，治以活血化瘀、通经活络。方选血府逐瘀汤加减：川芎9 g，当归9 g，赤芍12 g，生地12 g，桃仁9 g，红花6 g，枳壳9 g，桔梗6 g，柴胡9 g，川牛膝9 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，三七粉3 g，益母草12 g。

3 证治体会

3.1 别具一格，从肝论治

丁樱认为，各种肾脏疾病所致的蛋白尿日久难消，宜从肝论治，灵活应用调肝的药物，使肝气得舒、疏泄功能正常，常能获得佳效。水肿、蛋白尿的发病，一般认为与肺脾肾的关系最为密切，丁樱在研究和临床中发现与肝的关系亦至关重要[1]。如前所论，肝肾同源，肝气的疏泄功能正常，精微物质才能封藏于肾而不外泄，若肝失疏泄、肝气郁滞则会影响津液的输布及精微物质的封藏，而致津液停滞、精微物质流失，从而导致水肿及蛋白尿的发生。除了肝的功能失调直接导致蛋白尿的发生之外，肝脏还通过与肺脾肾的广泛联系影响水津的代谢，影响精微物质的敷布、统摄及封藏。肝脏功能失调常致肺脾肾功能失调，使水液不循常道，精微物质下泄，是水肿、蛋白尿发生的重要机制。各种肾脏疾病、长期水肿蛋白尿经久不消，对儿童常产生严重的心理负担，致肝气不舒、肝气抑郁，直接或间接影响肾的蛰藏，往往使病情加重或经久不愈。因此，丁樱在治疗水肿及蛋白尿时非常重视对肝的调理，以复其疏泄之职。对肝气郁滞者，常辨证加入柴胡、香附子、合欢皮，肝阳上亢者常加入天麻、钩藤、川牛膝，肝胆湿热者常加入柴胡、黄芩、龙胆草等。还特别强调心理疗法，使患儿心情舒畅，忘掉疾病所带来的痛苦，对肾系疾病的恢复有明显的促进作用。

3.2 善用藤类，畅通肾络

各种原发性或继发性肾脏疾病蛋白尿往往反复发作，或长时间不消失、病程长、容易复发、缠绵难愈。中医学有“久病入络之说”，认为邪入络脉是造成病变迁延难愈的主要病机。外感六淫及水湿、湿热及瘀血等病邪，久居体内、阻遏气血，使气血不畅、肾络瘀阻、络脉瘀滞不通，是导致水肿、蛋白尿经久不消甚至出现肾功能衰竭的关键所在。因此，小儿肾系疾病特别是蛋白尿久不缓解的患儿，治疗上给予通经活络、去除络中病邪，使肾络通畅，是治疗蛋白尿的重要治法。丁樱认为病久之邪，深入于络，肾络不通，非一般活血药物所能剔除，故有络邪易入难出之谓。通过多年临床实践，观察到藤类药物常能够深入络脉，畅通肾络，逐出滞留其间的病邪。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，为通络之佳品，临床常辨证使用雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等藤类之品。对于外感风邪、伏于肾络，每遇外感诱发或加重者，常用青风藤、海风藤以祛风通络，除肾络伏风；湿热内蕴、阻于肾络者，以忍冬藤、络石藤清热利湿、解毒通络；瘀血阻滞、肾络不通者，以红藤祛瘀活血、化瘀通络；病程日久耗伤气血，血虚致瘀阻于肾络者，以鸡血藤、首乌藤养血补血、活血通络。雷公藤为所有藤类药物的代表，常应用于各种证型之中。现代研究认为，雷公藤具有较强的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用，对免疫介导的肾小球疾病可发挥抗炎和免疫调节作用，因而可减轻肾脏病理改变，减轻蛋白尿[2]。

3.3 活血化瘀，贯穿始末

肾病患儿由于肝脏合成有关凝血的物质增加，抗凝血酶Ⅲ自尿中丢失，血浆纤溶酶原活性下降，高脂血症时血黏稠度增加、血小板聚集性增强，感染或血管壁损伤激活内源性凝血系统，皮质激素的应用促进高凝，利尿剂的应用致血液浓缩等多种因素，导致患儿普遍存在明显的高凝状态。肾病高凝状态属于中医瘀血范畴，同前所述，肾病形成瘀血的病理环节很多，瘀阻肾络、精流不畅从而形成蛋白尿，并使之顽固难消。瘀血是导致肾病蛋白尿缠绵难愈、反复难消的重要病理因素。瘀血化水，水病累血，相互影响，存在于肾病的整个病程之中，因此，丁樱强调活血化瘀应贯穿肾系疾病蛋白尿治疗的始终。常在辨证施治的基础上全程加入活血化瘀药物，常选药物有当归、丹参、桃仁、红花、丹皮、赤芍、川芎、泽兰、益母草等，尿血者以三七、蒲黄炭、茜草为佳，化瘀止血、止血而不留瘀；瘀血重者给予水蛭、虻虫、制大黄破血逐瘀；血中胆固醇过高，高凝血瘀者喜用既有消肉食积滞又有活血化瘀功效的生山楂，气滞血瘀者常加入既有活血又有行气作用的郁金、三棱、莪术等。临床研究亦证实，活血化瘀药能够改善患者的高凝倾向,抑制肾病病理改变,并可明显提高肾病蛋白尿的缓解率，缩短缓解时间，减少复发率[3]。

[1] 都修波，闫永彬.丁樱教授从肝论治小儿水肿探析[J].光明中医，2010,25(12)：2180-2182.

[2] 丁樱.雷公藤多苷治疗小儿肾脏疾病浅识[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(13):253-254.

[3] 翟文生，丁樱，刘霞，等.中药对难治性肾病综合征高凝状态的影响[J]. 河南中医学院学报，2003,18(3)：42-43.