老年食管癌三维适形放疗长期疗效及预后因素分析

李金利 周菊英 符天晓 赵菊珍

(苏州大学附属第一医院放疗科，江苏 苏州 215006)

由于颈段及胸上段食管癌的特殊解剖部位，且老年患者往往合并各种基础疾病，采用手术治疗的难度大〔1，2〕。放射治疗是当前治疗食管癌的一种主要的、安全且有效的手段，可以结合手术，化疗等其他的治疗方式综合治疗，是治疗食管癌的重要方法〔3，4〕。然而，多年来常规技术放射治疗食管癌后患者生存率并未明显提高，有学者〔5〕分析是因为局部病灶欠剂量以及分布不均引起的。三维适形放射治疗(3D-CRT)在剂量学上有明显优势，能够保护周围正常组织、提高治疗率，并且使靶区剂量分布均匀和充足〔6〕。国内相关研究〔7〕的结果显示适形放疗可以提高局部控制率和生存率。本文回顾性分析了老年颈段及胸上段食管癌患者行3D-CRT后的长期疗效及预后影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2007年6月至2012年12月接受3D-CRT的老年颈段及胸上段食管癌患者38例。纳入标准：①经病理学或者细胞学证实为食管癌；②无放疗禁忌证且为首程放疗者；③因年龄较大或有基础疾病等因素未行手术切除。男25例，女13例；年龄65～86岁，中位74岁，≥70岁24例，<岁14例；病变部位：颈段10例、胸上段18例、胸中段6例、胸下段4例；病变长度：食管造影显示治疗前≤5.0 cm者15例、>5.0 cm 23例，病变中位长度为6.2 cm(1.1～10.9 cm)；治疗前进食情况：普食10例、软食11例、半流食10例、流质6例、滴水未入1例；有无穿孔征象：有穿孔征象25例、无穿孔征象13例；TNM分期：Ⅰ期2例、ⅡA期3例、ⅡB期4例、Ⅲ期21例、ⅣA期5例、ⅣB期3例；有无局部复发：15例患者有复发、23例患者无局部复发；有无远处迁移：16例有远处迁移、22例无远处迁移。

1.2方法

1.2.1研究方法 回顾性分析自2007年6月到2012年12月接受3D-CRT的38例老年食管癌患者的临床资料，对局部控制率、生存率以及影响预后的因素进行分析。

1.2.2治疗方法 采用美国瓦里安公司的瓦里安23EX进行3D-CRT。将患者用热塑体膜固定头部和颈部，采取仰卧位。使用CT行颈部和胸部定位扫描，扫描方式为5 mm层厚，3 mm重建，扫描所得图像通过局域网传输到三维治疗计划系统，之后逐层勾画大体肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区和重要危及器官，其中GTV为依据食管造影、纤维食管镜显示的病变长度及CT显示的区域肿大淋巴结及原发肿瘤区。CTV为肿瘤靶区前后左右的方向各外放0.4～0.6 cm，上下方向各外放2.0～3.0 cm。同时勾画邻近重要危及器官，限定靶区的处方剂量以及危及器官的剂量限制要求，从而给出确切处方剂量。治疗计划完成后，在X线模拟定位机上进行验证，确保各个治疗参数无误以后实施治疗。放射治疗的剂量和方法：总处方剂量DT48～76 Gy，22～39次，在4.5～7.6 w内完成，中位剂量为66 Gy。其中<50 Gy1例(2.6%)、50～59 Gy 4例(10.5%)、60～69 Gy 29例(76.4%)、≥70 Gy 4例(10.5%)。

1.3疗效评价 患者均顺利完成3D-CRT计划，治疗结束后随访4年，观察患者的局部控制率和生存率情况。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0软件，单因素生存分析采用Kaplan-Meier法，组间比较应用双尾的Log-rank法，多因素分析应用Cox回归分析模型，并用似然比检验的向前引入法筛选变量。

2 结 果

2.1随访 截至2012年12月，随访54个月，失访3例，随访率92.1%，随访满1、2、3、4年的患者分别为38、35、30、24例。

2.2长期疗效 局部控制率和生存率所有患者均顺利完成3D-CRT。全组1、2、3、4年局部控制率分别为68.8%、56.2%、50.4%、44.6%；总生存率分别为65.9%、47.2%、35.8%、26.2%，中位生存期为12.3个月。无转移生存率分别为71.6%、58.8%、50.7%、46.5%；无病生存率分别为：47.5%、33.5%、30.7%、26.2%。

2.3预后单因素及多因素分析

2.3.1预后单因素分析 38例患者治疗前进食情况(膳食或软食vs半流、流食或滴水未入)、病变部位(颈段vs胸上段vs胸中、下段)、有无穿孔征象、病变长度、TNM分期(Ⅰ和ⅡA期vs ⅡB和Ⅲ期vs ⅣA和ⅣB期)、局部复发以及远处迁移组间比较差异有统计学意义(β值分别为0.302、-2.353、3.253、0.072、2.434、4.012、0.405，P<0.05)，其中病变部位为预后的保护因素，剩余6项为预后的危险因素。性别与年龄差异无统计学意义(β=-0.206、0.56,P>0.05)。

2.3.2预后多因素分析 根据单因素分析结果，将治疗前进食情况、病变部位、有无穿孔征象、病变长度、TNM分期、局部复发以及远处迁移进入Cox回归分析模型，病变部位、有无穿孔征象、TNM分期以及局部复发为老年颈段及胸上段食管癌患者的独立预后因素，β值为别为-0.810、0.580、0.479、00.798，均P<0.05。

3 讨 论

放射治疗是一种治疗食管癌的有效手段，但老年食管癌患者行常规技术放射治疗后的5年生存率不高，仅为10%左右〔8〕。3D-CRT通过逆向设计计划，从三维方向上通过增或减射野数、调整射野的入射角度、改变射野的权重等方式来优化3D-CRT治疗法，从而保证医师给出的肿瘤局部剂量提高却不增加对周围正常组织器官的损害，以此提高肿瘤局部控制率从而进一步改善长期生存〔9〕，有研究〔10，11〕证实常规技术放射治疗不能使得GTV体积达到理想剂量分布，因为并未考虑GTV体积中剂量的三维分布，因此很可能引起食管癌局部的高复发率。3D-CRT和常规技术放疗最大的差异是前者能够明确肿瘤大小以及需照射的范围之后设计照射野数的大小及剂量的均匀分布，这些都是常规技术放疗所做不到的。本研究结果全组1、2、3、4年局部控制率、总生存率、中位生存期较以往的常规放射治疗结果有所提高，但提高的不明显，考虑原因可能是本次研究对象均为老年患者，本身合并有各种基础疾病，且本次样本量较小。

本次结果提示临床分期是影响预后的因素，分期越早，预后越好，反之则反。与临床分期相关的因素如治疗前病变长度和疗前进食情况也是影响3D-CRT预后的因素，病变越短、进食梗阻情况越轻则预后越好，反之预后越差。因此，老年食管癌患者的早期发现从而及时治疗是很重要的。

总而言之，3D-CRT用于治疗老年颈部及胸上部食管癌的长期疗效较好，能提高治疗后的局部控制率和生存率，临床分期越早、预后越好，有无穿孔征象以及局部复发仍是预后的独立影响因素，如何采用3D-CRT减少穿孔征象和局部复发是值得今后进一步研究的课题。

4 参考文献

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4Zhu SC，Song CL，Shen WB，etal.Prognostic analysis of clinicopathological factors in patients after radical resection of esophageal carcinoma〔J〕.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2012；34(4)：281-6.

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8陈建新，杨胜利，彭明尧，等.109例食管癌三维适形放疗疗效分析〔J〕.吉林医学，2010；31(20)：3224-5.

9Shen ZT，Wu XH，Li B，etal.Nedaplatin concurrent with three-dimensional conformal radiotherapy for treatment of locally advanced esophageal carcinoma〔J〕.World J Gastroenterol，2013；19(48)：9447-52.

10Song YP，Ma JB，Hu LK，etal.Phase Ⅰ/Ⅱ study of hypofractioned radiation with three-dimensional conformal radiotherapy for clinical T3-4N0-1M0 stage esophageal carcinoma〔J〕.Technol Cancer Res Treat，2011；10(1)：25-30.

11Bao Y，Liu S，Zhou Q，etal.Three-dimensional conformal radiotherapy with concurrent chemotherapy for postoperative recurrence of esophageal squamous cell carcinoma：clinical efficacy and failure pattern〔J〕.Radiat Oncol，2013；8：241.