1例心肌梗死合并室间隔穿孔行介入封堵术的护理

2014-01-26王丽丽李锦梅付艳霞张英春

中国医药指南 2014年14期

关键词：心电监护室间隔穿孔

王丽丽李锦梅付艳霞张英春徐月

（苏州解放军100医院内三科，江苏苏州 215007）

1例心肌梗死合并室间隔穿孔行介入封堵术的护理

王丽丽李锦梅付艳霞张英春徐月

（苏州解放军100医院内三科，江苏苏州 215007）

心肌梗死；室间隔穿孔封堵术；护理体会

急性心肌梗死（AMI）并发室间隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死早期严重而致命的并发症之一[1]，约占心脏破裂的10%，心肌梗死总病死率的5%。此类患者病死率高，室间隔穿孔封堵术可明显改善患者心功能、降低肺动脉收缩压，降低患者病死率。笔者所在医院于2013年3月收治1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔，心功能Ⅳ级的患者，经手术治疗及个体化护理后康复出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者男性，76岁，于2013年3月1日，因“乏力、活动后气短伴咳嗽38 d”入院。43 d前因急性心肌梗死就诊于当地医院，给予内科保守治疗。38 d前开始乏力、活动后气短，伴咳嗽、咳痰，痰为白色黏液，剧烈咳嗽时偶有痰中带血丝，间断双下肢水肿，当地医院给予抗感染、改善心功能治疗（具体治疗不详）1周后症状未见好转，2012年2月6日行超声心动图检查提示“心梗后室间隔穿孔”。为进一步诊治入我科，测体温：36.4 ℃，脉搏：94次/分，呼吸：20次/分，血压：120/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心电图示窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，可见u波。入院后给予减轻心脏前负荷、抗感染、化痰、改善心肌代谢、抗凝、稳定斑块及补钾治疗。急查肝肾功明显异常，葡萄糖定量试验8.78 mmol/L，给予保肾保肝治疗，监测血糖。3月12日在局麻下行冠状动脉造影、左室造影、右心导管检查、心肌梗死后室间隔穿孔后封堵术，手术过程顺利，冠脉造影示：右冠完全闭塞，拟行心内科再通治疗。术后病情平稳，无双下肢浮肿，无胸闷气短，可平卧活动，无咳嗽咳痰，于3月27日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 维持并改善心功能的护理

给予①低流量氧气持续吸入，必要时加入25%～30%酒精湿化吸入，降低肺泡内泡沫压力，改善心力衰竭症状。②绝对卧床，告知取端坐卧位，减轻回心血量。③利用利尿剂，减轻心脏负荷，监测电解质血钾指标。④使用心电监护，密切监测各项生命体征及中心静脉压，降低心源性休克发生率。⑤给予留置针置管建立静脉通路，加接三通或多通道联系器，微泵注入、静脉输液、静脉注射等方式及时用药对症治疗，同时备好急救药品与器材。

2.1.2 心理护理及健康宣教

因患者病程迁延时间长且对疾病缺乏了解，病情危重，多脏器衰竭，随时危及生命，难免有恐惧、焦躁心理。需向其及家属讲解手术目的、过程、预后及配合的注意事项，消除患者紧张情绪，减轻患者焦虑症状，患者出现病情变化时守候在患者身边，以给其安全感。安慰、鼓励患者，增强治疗疾病的信心。若术前晚入睡困难，可遵医嘱使用镇静剂催眠。

2.2 术后护理

2.2.1 心电监护监测生命体征的护理

24 h持续心电监护，专有护士持续床旁监护[2]术后持续监测各项生命体征，密切关注病情变化，同时观察心率失常及尿量。若出现严重房室传导阻滞，出现阿-斯综合征时，立即直流电除颤并准备好物品，配合医师进行紧急临时起搏器安置术。常询问患者有无心前区不适、头部动脉搏动感等，并动态观察患者血压，特别注意脉压的大小及周围血管征，并及时汇报并处理[3]。

2.2.2 穿刺部位的护理

患者的穿刺部位需要严格压迫止血，直至松后不再有血液流出。穿刺部位用敷料胶布固定，加压，不可太紧，以免引起皮肤破损，增加感染机会，需每日更换敷料，严格执行无菌原则预防感染。术后局部沙袋压迫4～6 h，注意观察穿刺部位有无渗血、血肿。术侧肢体血运情况、皮温、皮色是否正常，观察足背动脉搏动情况。同时使用抗生素联合预防感染。

2.2.3 体位护理及活动指导

患者术后回到病房绝对卧床24 h，右下肢伸直制动12 h，要注意保暖，预防感冒，24 h后方可翻身及坐起休息，指导其逐步下床活动，勿剧烈活动，避免用力蹲起及屈伸肢体、大幅度抬高肢体等动作，防止穿刺处破裂出血。若有条件可应用Angio-Seal血管堵闭器，仅需卧床制动2～4 h，可以显著缩短患者术后患肢制动时间和卧床时间，减少患者术后不适和并发症发生率[4]。病情好转后可适当安排床上肢体活动，防止长期卧床引起静脉血栓形成甚至肺栓塞。

2.2.4 饮食护理

给予低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，避免产气的食物及辛辣刺激性食物；少量多餐，不宜过饱，限制水分和钠盐的摄入。

2.2.5 并发症的护理

VSR封堵术后主要并发症为残余分流，易发溶血。残余分流和溶血的发生与VSR较大，所用封堵器大和红细胞碰撞封堵器造成机械损伤有关[5]，因此要密切观察心律、尿量、尿色和生命体征的变化，重视患者主诉，正确识别各种心律失常的图形，确保连续心电监护质量，有效地控制恶性心律失常的发生。

2.3 出院指导

积极配合用药，术后3个月内血管内皮细胞不能完全覆盖封堵器，封堵器处易有血栓形成，指导患者坚持用抗凝药并告知其抗凝的重要性。嘱咐其定期复查肝肾功能、血小板与出凝血时间。同时避免出血的因素，如外伤、碰撞、摔跤、拳击、挖鼻孔、用利器剔牙等，期间避免剧烈运动，多休息，注意保暖，避免感冒及减少出入公共场合等因素，降低感染呼吸道疾病的发生率。最后告知其再次发作应急方案的处理步骤等，建议术后第1、3、6个月门诊复查。