标准外伤大骨瓣减压术治疗幕上大面积幕上脑梗死的临床观察

赵明媚 陈瑶刚 王 倩

（青岛大学医学院第二附属医院,山东 青岛 266042）

标准外伤大骨瓣减压术治疗幕上大面积幕上脑梗死的临床观察

赵明媚 陈瑶刚 王 倩

（青岛大学医学院第二附属医院,山东 青岛 266042）

目的探讨标准外伤大骨瓣减压术治疗幕上大面脑梗死的临床疗效及手术时机。方法回顾分析应用标准外伤大骨瓣减压术治疗幕上大面脑梗死28例患者，总结手术时机、疗效。结果术后半年随访调查，应用GOS预后评分标准评估预后。GOSⅠ级11例，GOSⅡ级7例，GOSⅢ级5例，GOS Ⅳ级3例，GOS Ⅴ级2例。结论标准外伤大骨瓣减压术可快速有效降低颅内压，缓解幕上大面脑梗死患者继发性脑水肿，可有效降低致死率，改善预后。

标准外伤大骨瓣；脑梗死

我科2005年～2013年采用标准外伤大骨瓣加压术术治疗幕上大面积脑梗死28例,取得疗效良好,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共30,男性16例,女性患者14例。年龄46～70岁,平均61岁。伴有高血压20例,伴有冠状动脉硬化性心脏病11例,伴有心房纤颤3例。发病至入院时间5～52 h,平均19 h。入院时呈昏迷状态15例。CT确诊11例,MR确诊17例。

1.2 影像学表现

诊断标准CT和MRI扫描显示梗死范围超过大脑中动脉供血区的一半,且有多支血管出现梗死情况；CT或MRI扫描发现患者存在脑肿胀现象,并且出现明显的移位,压住患者侧脑室。本组病例中累及一侧大脑中动脉供血区13例,一侧大脑半球多只供血动脉9例,累及双侧大脑半球供血动脉6例。

1.3 治疗方法

均采用气管插管全身麻醉,头皮切口起自颧弓上、耳屏前0.5 cm,从上至下沿着耳朵边缘一直向后至顶结节上,与矢状线之间的距离为3 cm左右,在矢状线与发髻交汇处停止。骨瓣的大小为10 cm×12 cm,咬除颞骨及蝶骨嵴外1/3使骨窗边缘向下达到中颅窝底,在骨窗边缘使用吊架硬膜,促进患者血液循环,避免出现肿块。如果患者出现比较严重的脑膨胀问题,可以保持硬膜现状,没有必要清醒缝合,直接将和帽状腱膜和头皮缝合,否则用人工硬脑膜扩大修补后缝合颞肌和头皮。

1.4 术后处理:术后所有患者均进ICU病房,根据术中脑组织肿胀程度确定脱水剂用量,早期气管切开,促进排痰,防治肺部感染、深静脉血栓等治疗。病情稳定出ICU后高压氧、肢体康复等治疗。

2 结 果

手术后半年,医护人员回访调查,对患者进行诊断,采用GOS评分标准,发现30例患者中GOS Ⅰ级患者有15例,占总人数的50.0%, COS Ⅱ级8例,占总人数的26.7%,COS Ⅳ级6例、占总人数20.0%, COS Ⅴ级3例,占总人数10.0%。

3 讨 论

目前,标准外伤大骨瓣减压术治疗幕上大面积脑梗死已经逐渐趋向成熟,手术治疗效果得到患者和临床的普遍认同。根据相关调查结果表明,出现大面积脑梗死现象的主要原因是由于严重脑水肿、脑肿胀等,导致脑梗死患者病死率升高。有学者认为:大面积脑梗死多由大脑中动脉血栓引起,其次为心脏病性血栓病变。中国脑血管病指南（2010）推荐:发病6 h内由大脑中动脉闭塞和发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。很多患者因超过溶栓时间而不得不放弃溶栓治疗。而临床上用于脑梗死治疗的方法主要是内科治疗,这种治疗方法取得效果还不够理想。美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科手术指南指出去骨瓣减压术是用于急性颅脑创伤、内科治疗无效恶性颅高压患者的救命性手术。本组28例大面积脑梗死患者行标准外伤大骨瓣减压术,随访6～12个月,GOSIII～GOSV达10例,效果优于内科治疗。

标准外伤大骨瓣开颅术由美国加州大学洛杉矶分校医学院神经外科主席Becker教授首先应用并报道。作者体会采用标准外伤大骨瓣开颅术在治疗脑梗死后脑疝上有以下优点:①通过大骨瓣,脑组织向外膨出,可迅速降低颅内压,改善缺血半暗带供血。②改善大脑镰下疝和颞叶沟回疝,减少对对侧脑组织及脑干的压迫,保持生命体征稳定。③骨瓣足够大,可以避免发生骨窗处脑组织嵌顿,加重局部缺血。④改善脑供血供氧,减轻继发脑水肿,避免缺血水肿加重高颅内压的恶性循环。⑤便于术后观察颅内压,调整脱水药物用量。⑥颞肌贴附缺血脑组织表面,有利于通过颈外动脉分支通过交通支向颅内供血。

手术时机的选择对预后有重要作用。对于手术时机的选择Koadziolka；当患者出现严重脑梗死症状时,患者瞳孔会逐渐放大,临床上给予第一时间治疗就是给予患者电机,尽快进行开颅减压手术[1]。Schwab等报道认为在没有出现脑疝前进行早期减压术积极有效。CT诊断扫描患者脑梗死方法的敏感度还不够高,而MRI检查方法的精确性更加高,能够在早期清楚显示患者缺血组织的大小、病灶位置等,为临床治疗提供十分精准的信息。CT扫描方法的精确度要明显低于低于MRI,对于早期只能进行CT检查患者,出现脑疝症状立即手术。对于有条件MRI检查患者,显示脑缺血范围达大面积脑梗死标准,则可脑疝前开始手术[2]。手术要注意骨瓣位置要低,有利于脑干减压。恶性大脑中动脉梗死,需要额外增加80～100 mL容积,这就要求骨窗直径至少＞12 cm[7]。术中脑膨出显着,可不缝合硬脑膜。脑膨出不显着,人工硬脑膜扩大修补。本组患者骨窗均＞12 cm,未出现因脑膨出明显,术中切除额颞叶的情况。总而言之,CT、MR检查早期确诊大面积脑梗死,早期行标准外伤去骨瓣减压术,可有效降低患者的致死、致残率。

[1] Cho DY,Chen TC,Lee HC.Early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction[J].Surg Neurol,2003,60 (3):227-233.

[2] 李永谦,苏国新.外伤性大面积脑梗死的临床研究[J].创伤外科杂志,2002,2(4):236.

R743.33

B

1671-8194（2014）25-0102-01