良恶性胸腹水病理检测中的研究进展

陈 凤刘崇梅* 王彩霞

（1 南华大学医学院,湖南 衡阳 421000；2 岳阳市二人民医院病理科,湖南 岳阳 414000）

良恶性胸腹水病理检测中的研究进展

陈 凤1,2刘崇梅2* 王彩霞2

（1 南华大学医学院,湖南 衡阳 421000；2 岳阳市二人民医院病理科,湖南 岳阳 414000）

胸腹水属于较为常见的临床病症之一。对良、恶性胸腹水的病理鉴别诊断在较长时间内均为临床医师研究的重要课题。它是提示恶性肿瘤侵袭及其转移的重要标志。细胞学诊断方法是对恶性胸腹水诊断特异性最高的方法之一，但当其脱落至膜腔内部时，不同的复杂性因素会导致肿瘤恶性细胞分化、增殖，降低细胞学诊断的敏感性。传统血清免疫化学检查方法虽然在良恶性胸腹水病理检测中有一定的应用，但其特异性与敏感性并不突出。基于此，本文主要良恶性胸腹水病理检测方法出发，分析了其诊断现状及研究的进展情况。

病理检查；诊断；肿瘤；标志物；胸腹水

恶性胸腹水主要是指患者胸腔及腹腔内部的恶性肿瘤产生弥漫性恶化、病变,致使患者胸腔及腹腔内部液体异常增多的现象[1]。它属于癌症晚期并发症的范畴。一般在临床上主要采取引流与放水治疗方案。但目前医学领域对良性、恶性胸腹水的鉴别诊断还存在一定的困难,传统诊断方式主要采取检测患者胸腹水内血清白蛋白的比例的方法,但对比细胞分子检测来说,其效果一般[2]。当前临床上对二者的鉴别诊断主要基于脱落细胞学的检查结果,虽然诊断方法相对来说比较简单,特异性较优,但敏感度较低[3]。医学领域研究者同时也在不断探索与改进其鉴别诊断方法。本研究主要对当前良恶性胸腹水肿瘤病理鉴别诊断的研究进展实施分析与探讨,现将报道内容综述如下。

1 胸腹水的基本性状表现及细胞学检查方法

对胸腹水患者的基础检查内容主要包括透明度、颜色、凝固性、比重等,对其实施细胞计数与分类[4],进行定性蛋白测试与生化检查,检查内容囊括了对葡萄糖、乳酸、含蛋白定量等方面,同时还需对其微生物培养结果进行测定。一般实施常规胸腹水检测能够确立患者胸腹水的主要性质,明确其是否为渗出液、乳糜液与漏出液。最近几年来,医学领域研究学者主要致力于对多种生化指标的联合检测方面的研究,以此为依据,鉴别胸腹水的主要性质[5]。文献[6]内容研究证实,对患者胸腹水内的碱性磷酸酶（ALP）、铁蛋白（SF）、乳酸脱氢酶（LDH）含量进行测试,对恶性胸腹水诊断的敏感性与特异性均比较高,诊断符合率分别可达92.8%、92.1%、92.6%[7]。在一定程度上对良恶性胸腹水的鉴别诊断有其指导价值。

一般来说,在人体胸腹水中检测到肿瘤细胞组织是临床上诊断恶性胸腹水的最为常用的方法。但一般此种方案的应用仅适宜于人体肿瘤细胞脱落于积液中或侵犯至人体胸腹膜的情况中。早期有相关研究报道显示,从患者胸腹水中脱离出的癌症细胞实施单次检测的阳性率仅可达55%左右,但特异性高达100%[8]。提示在良恶性胸腹水鉴别诊断中,为提高诊断的阳性率与准确率,首先需要提高院内细胞学的诊断水平。可选用多次胸水检查实验配合免疫细胞学染色的方法。

最近几年来,有相关研究内容显示[9],采用离心沉渣石蜡包埋切片方法,对胸膜水实施细胞学检查,其癌症细胞的发现率显著高于选用离心直接拉片检测方案。同时收集患者胸腹水内沉积物进行石蜡包埋切片,联合拉片检测结果,对恶性胸腹水的诊断准确性明显高于单独使用拉片方法。通常来说,人体胸腹水中脱落的癌症细胞,会在长期复杂因素的作用下,发生退变反应,加之受到外界不同炎性细胞的影响与干扰,在一定程度上增加了癌症细胞的辨认难度[10]。虽然目前采用细胞病理学检查阳性率并不高,但依然属于最为通用、常规的鉴别诊断方案。近期有相关研究表示,钙黏附素属于人体细胞黏附分子中重要的组成部分,目前研究领域已发现四种不同的因子分型,相关细胞分子在体内表达水平的变化能够反映肿瘤进展情况,与其分化程度、转移、扩散呈正相关。文献[11]研究内容表明,较之免疫染色检测诊断法而言,对人体腹膜水中癌症脱落细胞钙黏附素分子的表达分析,对鉴别良恶性胸腹水的特异性与敏感性分别可达96.8%与73.1%。且将其与细胞学检测相结合,其诊断敏感度与特异性则高达92.5%与100%。

2 肿瘤标志物诊断

癌胚抗原是较具代表性肿瘤标志物中的一种,一般在人体肠胃道恶性肿瘤中比较常见,同时也存在于诸如肺癌、乳腺癌等非恶性癌症病变中,属于当前在良恶性胸腹水鉴别诊断中特异性较好的肿瘤标志物,它能够作为判定肿瘤来源的标志,当前在国内外研究文献中均有相关内容的报道。文献[12]研究结果显示,在胸腹水诊断中,癌胚抗原对恶性胸腹水诊断的特异性可达94.1%,但敏感度稍微欠缺。同时将其与细胞分子学进行联合诊断,敏感度则可提升到84%左右。糖类抗原199同样也属于肿瘤标志物中的一种,它与胆囊癌、胃癌、胰腺癌的发生与进展同样存在一定的联系,临床上也可将其称作为胃肠相关抗原。糖蛋白抗原125标志物则可应用于由胰腺癌、卵巢癌所导致的恶性胸腹水的鉴别诊断中。

文献[13]综合了30篇对良恶性胸腹水病理鉴别诊断的文献后,得出结论表示,在恶性胸腹水的临床诊断中,糖类抗原199的敏感性与特异性分别为25.6%与96.1%,糖蛋白抗原125的敏感度与特异性则分别48.2%与85.3%。而糖蛋白抗原153的敏感度与特异性则分别为51.2%与96.2%,提示CA153相较CA199与CA125来说,其整体诊断效能比较高。同时也显示肿瘤标志物对良恶性胸腹水鉴别诊断的准确度虽然比较低,但可将其作为判定肿瘤来源的主要标志物。而文献[14]也表示,联合使用癌胚抗原、CA199、CA153、CA125肿瘤标志物的联合诊断,能够有效提高诊断符合率。

恶性胸腹水是人体肿瘤细胞转移与侵袭至胸腔、腹腔的主要表现。人体血管内皮生长因子、细胞表层的相关黏附因子与肿瘤的发生与进展有其密切的联系,人体内部新生血管的生成,细胞的黏附表现、细胞外部基质的降解情况均与肿瘤发展情况有较大的关联。文献[15]研究提示,人体细胞表层的MMPs黏附分子能够对胸腹肿瘤的转移产生抑制作用,限制其对血管的入侵,降低恶性胸腹水发生的概率。文献[16]报道内容同时表示,对恶性胸腹水患者积液中的MMPs分子活性进行检测,超过85%提示为阳性。此外也有相关报道证实,在肿瘤细胞对人体腹部黏膜进行侵袭时,人体细胞表层的黏附因子产生作用,其血管内皮生长因子能够对血管内皮细胞组织产生特异性作用,促进细胞增殖,同时提高静脉血管与微血管之间的通畅性,在恶性胸腹水的形成过程中扮演着重要的角色,可将其作为鉴别诊断标志物中的一种。在对结肠癌、卵巢癌及胃癌患者的胸腹水检测中,血管内皮生长因子的蛋白水平增加倍数分别为23、12、45倍,直接提示在胃癌与结肠癌患者静脉血管内皮细胞组织的通透性显著提升。应用血管内皮生长因子抗体后,则可限制降低细胞组织的通透性。文献[17]表示,联合检测患者胸腹水内四种细胞分子水平,能够有效提升两项联合检测的准确率,同时诊断的准确度也明显高于常规的胸腹水细胞学检测,它能够反映肿瘤进展的生物学行为表现,可将其作为有效的辅助诊断指标。

3 DNA含量检测与倍体分析

流式细胞术主要是指利用荧光染料对人体细胞组织中的某个特定成分进行染色,并对流动状况实施分析的一种方法,属于现代细胞分析技术中的一种。通过测试人体细胞中DNA的含量,收集荧光染料的强度,配合专业化的软件分析,得出相关数据,包括细胞周期百分比、动力学参数、DNA含量等。一般来说,健康、正常人体内的细胞多表现为二倍体,而由于恶性肿瘤细胞有其恶性增殖性特点,细胞呈不规则分裂表现,比较紊乱,通常细胞峰值并非规则的倍体指标,因此,可将其用于恶性肿瘤的鉴别诊断中,利用恶性肿瘤细胞组织的突变及增殖特点来判定细胞周期分布,进行倍体分析,确定DNA含量的增加情况,进而以此为依据,来判别恶性肿瘤的进展。流式细胞检测方案主要依照细胞内部DNA含量的变化情况来鉴别是否存在恶性肿瘤细胞组织,因此,仅需在原本整倍的细胞组织群体中加入少部分不同倍体的细胞因子,便可将其清晰呈现于细胞周期图中,它的敏感度比较高。相关文献研究表示,癌症患者体内胸腹水一般存在癌症细胞增殖与分裂现象,其染色改变情况相当明显,通过对其DNA含量的测定,能够对肿瘤的恶性情况进行反馈与提示,同时反映其预后情况。在良恶性胸腹水的鉴别诊断中,流式细胞术为其开创了新的诊断方案,文献[18]结果表示,通过利用流式细胞术对恶性胸腹水患者实施DNA定量检测与分析,其特异性能够达到100%,但敏感性尚不明确,范围在53%到95%左右。同时也有文献表示,选用流式细胞术检测方法,敏感度与特异性均有显著的提升,另外,综合使用两种诊断方法,能够有效提高鉴别诊断的敏感度与特异性,文献提示,联合检测敏感度高达92.1%,整体符合度在95.9%左右。但同时也有相关文献表示,流式细胞术检测方法存在假阳性率,可能与细胞的特异性反应相关,因此,仅可将流式细胞术作为恶性胸腹式的辅助诊断手段。

4 微小RNA含量检测

微小RNA作为一类成熟状态下只有22nt左右的非编码单链小RNA,广泛存在于动植物、人类等多个物种,在个体生长、细胞凋亡、炎症浸润、肿瘤增殖等生理病理过程中扮演十分重要作用。从Du等[19]于2005年在线虫中首次发现miRNA开始,当前已累计于115个物种中发现miRNA共10883个,其中与人类密切相关的miRNA约800个。

miRNA以单拷贝、多拷贝或基因簇等多种形式普遍存在于基因组中,绝大部分定位于间隔区,其转录独立于其他基因,在进化过程中呈高度保守[20]。miRNA不编码蛋白质,通过与编码蛋白质的mRNA互补结合以沉默其表达,从而调控细胞的发育、增殖、分化、凋亡等一系列过程。在正常情况下,成熟的miRNA通过调控靶基因RNA的转录翻译,以增强其稳定性,从而参与并维持正常细胞稳态。通过RNA诱导的沉默复合物与靶基因mRNA的3'端UTR区互补结合[21]。miRNA的异常表达时,通过二者的不完全互补结合,抑制靶基因mRNA的翻译,进而影响靶基因蛋白的表达[22],导致其相应靶基因转录后的水平异常。

近年来大量研究证实,多种人类肿瘤都存在miRNA的表达异常现象:胰腺癌中miRNA-221表达上调[23]、结肠癌中miRNA-143表达下调[24]、直肠癌中miRNA-145表达下调[25]、慢性淋巴细胞白血病中的miRNA-15表达下调[26],提示miRNA在肿瘤发生发展过程中发挥类似癌基因或抑癌基因的作用。

Kuehbacher等[27]对裸鼠皮下注射经过RNA干扰技术抑制Dicer酶和DNosha酶处理过的脐静脉内皮细胞,通过提取体外细胞miRNA,共观察到168种miRNA表达。经基因测序,miRNA-192定位于人染色体21q23,在人类肺癌、胰腺癌、乳腺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤中均呈高表达。Wang等[28]采用基因芯片测定了原发性肺癌组织及癌旁健康组织的差异性,发现miRNA-192在两组标本中呈现显著差异表达,于肺癌组织中的表达显著上调。Jin等[29]采用荧光定量PCR发进一步测定miRNA-192高表达与低生存率之间的关联,亦提示miRNA-192表达水平与肺癌预后存在相关性。近年来Sun等[30]通过动物实验发现miRNA-192在肺癌模型的胸腔积液细胞中呈现高度特异性表达,提示检测胸腔积液细胞中miRNA-192的含量对于肺癌的病理生理进程可能具有重要意义。

总之,对良恶性胸腹水的鉴别诊断是临床诊断领域研究的重点话题,而任何一项指标对恶性胸腹水的诊断都存在不同程度的假阳性问题,为提高对恶性胸腹水的诊断率,一般提倡联合多项指标进行综合诊断,在细胞学的检测作为基础,且联合流式细胞术及癌胚抗原肿瘤标志物检测,进而达到提高诊断符合度的目的。

[1] 黄卫彤,覃志坚.液基细胞学结合DNA定量分析鉴别诊断胸腹水良恶性细胞的应用[J].临床医学,2009,16(12):25-26.

[2] 张焜和,肖波.基于常规实验室检查的良恶性胸[J].中国实验诊断学,2010,14(4):551-555.

[3] 郭晓东,孙婷.液基细胞学结合端粒酶活性检测诊断胸腹水良恶性细胞的应用[J].细胞与分子免疫学杂志,2010,20(10):1051-1052.

[4] 王俊利,韦叶生.良恶性胸腹水鉴别诊断的研究进展[J].右江医学,2010,38(6):763-765.

[5] 黄川英.良恶性胸腹水脱落细胞鉴别诊断的研究进展[J].中国农村卫生,2013,6(3):55-56.

[6] 王曌.细胞块石蜡包埋切片鉴别良恶性胸腹腔积液的临床价值[D].长春:吉林大学,2013.

[7] 李娟.华蟾素注射液腹腔灌注治疗湿热型恶性腹水的临床研究[D].北京:北京中医药大学,2013.

[8] 张芷毓.榄香烯乳注射液治疗恶性浆膜腔积液临床研究的系统评价[D].南京:南京中医药大学,2013.

[9] 王志宇.细胞图像分析法DNA倍体测定在良恶性胸腹水鉴别诊断中的价值[D].石家庄:河北医科大学,2011.

[10] 张学丽.VEGF在良恶性胸腔积液中表达差异的研究[D].天津:天津医科大学,2012.

[11] 张淑艳,熊慧顺.胸腹水与血液中生化指标联合检测对良恶性胸腹水鉴别的诊断价值[J].临床军医杂志,2011,39(3):472-473.

[12] 张玉文.胸腹水恶性肿瘤病理细胞学检查分析[J].中国医学创新,2012,9(9):11-12.

[13] 周萍,郭炫.肿瘤标志物联合检测在胸腹水性质鉴别中的临床应用[J].现代肿瘤医学,2014,22(3):664-666.

[14] 彭晖,罗建清.联合检测CEA、ADA、TP、LDH、HBD在鉴别诊断良、恶性胸腹水中的意义[J].实用预防医学,2009,16(1):241-243

[15] 殷霞丽,谢丽.良恶性胸腹水中游离DNA含量及完整性比较[J].南京医科大学学报,2009,9(4):516-519

[16] Coughlin SM,Emmerton-Coughlin HMA,et al.Management of chest tubes after pulmonary resection[J].Canadian J Surg,2012,55(4):264-270.

[17] Warwick WJ,Lee YW.The trapezoid waveform high frequency chest compression therapy increases water secretion[J].Biomed Instrum Technol,2009,43(3):241-243.

[18] 杨桐树,李文辉.胸腔积液5种肿瘤标志物联合检测在肺癌诊断中的价值[J].中国卫生检验杂志,2010,20(7):261-264.

[19] Du T,Zamore PD.MicroPrimer:the biogenesis and function of microRNA[J].Development,2005,132(1):4645-4652.

[20] Chang SH,Hla T.Gene regulation by RNA binding proteins and microRNAs [J].Trends Mol Med,2011,17(11):650-658.

[21] Calin GA,Liu CG.MicroRNA profiling reveals distinct signatures in B cell chronic lymphocytic[J].Proc Natl Acad Sci USA,2004,101(5):11755-11760.

[22] Calin GA,Sevignani C.Human microRNA genes are frequently located at fragile sites[J].Proc Natl Acad Sci USA,2004,105(9):2 999-3004.

[23] Eis PS,Tam W.Accumulation of miR-221 and BIC RNA in human B cell lymphomas[J].Proc Natl Acad Sci USA,2005,102(8):3627-3632.

[24] Lee EJ,Gusev Y.Expression profiling identifies microRNA signature[J].Int J Cancer 2007,120(1):1046-1054.

[25] Johnson SM,Grosshans H.RAS is regulated by the let-7 microRNA family[J].Cell,2005,120(1):635-647.

[26] Michael MZ,O' Connor SM.Reduced accumulation of specific microRNAs in colorectal neoplasia[J].Mol Cancer Res,2003,(1):882-891.

[27] Kuehbacher A,Urbich C.Role of Dicer and Drosha for endothelial microRNA expression[J].Circ Res,2007,101(1):59-68.

[28] Wang J,Zhou JY.Bim protein degradation contributes to cisplatin resistance[J].J Biol Chem,2011,286(25):22384-22392.

[29] Jin Z,Selaru FM.MicroRNA-192 and -215 are upregulated in human gastric cancer[J].Oncogene,2011,30(13):1577-1585.

[30] Sun Y,Koo S.Development of a micro-array to detect human and mouse microRNAs and characterization[J].Nucleic Acids Res,2004,32(22):188-189.

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A

1671-8194（2014）25-0078-03

湖南省科技厅科技资助项目（2014SK3144）

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