城市社区卫生服务资源的配置公平性研究进展

赵 彬 郑 楠 杨立威 李 卉 李文涛 安力彬

(吉林大学公共卫生学院，吉林 长春 130021)

2008年世界卫生报告中强调，卫生公平性是初级卫生保健的核心，应致力于减少各国家之间及国家内部卫生状况的差距〔1〕。卫生公平即卫生服务公平，是指卫生资源和服务能够按照人们的需要进行配置和利用〔2〕，它主要包括卫生资源分布公平、卫生服务利用公平以及卫生服务筹资公平〔3〕。社区卫生服务资源配置公平性是评价初级卫生保健社会效益的重要指标，是体现社区居民平等享受资源的标志〔4〕，也是保证社区卫生服务利用公平性的前提之一〔5〕。改善社区卫生服务资源配置公平性有助于满足人们基本医疗服务需求，实现人人享有初级卫生保健的目标。本文针对社区卫生服务资源配置公平性的研究进行综述，报告如下。

1 我国社区卫生服务资源配置公平性现状

我国卫生服务整体水平相对较低，2000年世界卫生组织对各国卫生服务的业绩评估表明，中国卫生服务总体水平居世界第140位，公平性居世界第181位〔6〕。而社区卫生服务在我国兴起时间较短，虽然得到国家各级政府的大力支持，但其卫生资源配置公平性仍存在一定的问题。张雪莉通过分析2005～2010年中国卫生统计年鉴数据发现，我国社区卫生服务机构资源配置数量上呈持续增长状态，虽然卫生资源按人口与地域配置的公平性得到明显改善，但卫生资源的地域配置仍然处于不公平状态〔7〕。张明新等运用分层随机抽样的方法调查了我国东、中、西部156个社区卫生服务中心，结果显示，社区卫生服务在硬件设施、人员配备及业务收支情况等方面存在较大差异，并得出了东部优于中、西部的结论〔8〕。

2 社区卫生服务资源公平性研究常用方法

评价卫生资源配置公平性的研究方法主要包括阿特金森指数、洛伦兹曲线与基尼系数、泰尔指数及多种方法结合的综合评价法。

2.1阿特金森指数 阿特金森指数是较早用于评价卫生资源公平性的方法。Gravelle等于1998年运用阿特金森指数对英格兰和威尔士地区全科医生配置公平性进行了分析〔9〕，2001年又通过对1974～1995年两地区全科医生配置资料进行分析发现，阿特金森指数较等分比率、基尼系数和标准差更具有敏感性〔10〕，但由于其存在较强的主观性和变动性等缺点，目前应用阿特金森指数的评价研究相对较少。

2.2洛伦兹曲线与基尼系数 洛伦兹曲线是经济学中用来分析社会收入分配或财产分配公平程度的曲线，20世纪70年代被引入卫生经济学评价中，用来评价卫生资源配置的人口及地理分布公平性〔11〕。基尼系数是根据洛伦兹曲线计算出的用来反映收入分配差异或均等程度的宏观经济值，其分析不受资料分布和样本量大小的限制，对于偏态分布资料和小样本资料均实用，因此，可作为判断一个城市、一个地区资源配置公平性或均匀程度的一个客观指标〔12〕。丁汉生等于1994年将洛伦兹曲线和基尼系数用于评价卫生服务公平性，并计算出1990年前主要年份中国卫生服务若干项目的基尼系数〔13〕。此后，洛伦兹曲线与基尼系数相结合的分析方法成为了国内外研究者评价卫生服务资源配置公平性的主流方法。有学者采用相同方法分别对福建〔14〕、湖南〔15〕、湖北〔16〕、安徽〔17〕和新疆〔18〕的社区卫生服务资源配置公平性现状进行了分析。2011年姜小月基于洛伦兹曲线与基尼系数对福州市社区卫生服务资源配置公平性开展研究，结果发现七县市与五城区相比基尼系数较大，得出了社区卫生资源空间配置不均衡，七县市社区卫生服务资源配置相对较差的结论〔19〕。然而，洛伦兹曲线和基尼系数只能评价社区卫生服务资源配置的总体公平性，无法衡量配置差异的具体来源。

2.3泰尔指数与综合分析方法 泰尔指数具有可分解性质，不仅可以测量一定地域卫生资源配置的总体公平性，还可以说明总体的不公平主要来源于区域内或区域间。2008年，张彦琦等将基尼系数与泰尔指数相结合对重庆市1997～2005年卫生资源配置的公平性进行评价，发现该市卫生资源配置总体公平性较好，而造成总体不公平的主要原因是经济圈间的差异〔20〕。李贞玉等结合两种方法评价了辽宁省2006-2010年卫生资源配置的公平性，发现各年度区域间差异对总Theil指数的贡献率(64%～88%)远大于区域内差异的贡献率(12%～36%)，说明辽宁卫生资源配置的非公平性主要是由区域间的非公平性所致；此外，基尼系数和泰尔指数的变化趋势一致，并呈下降趋势，表明该省主要卫生资源配置公平性呈现出改善态势〔21〕。施燕等也利用相同方法评价了上海市社区公共卫生服务资源配置的公平性〔22〕。2012年，柬埔寨、老挝、泰国和越南的一项多中心研究采用了基尼系数和泰尔指数相结合的评价方法，通过对奥司他韦药品数量、床位数、呼吸机数及卫生人员数4项应对高流行流感的卫生资源配置公平性研究，发现卫生资源配置存在明显的不公平性，且这种不公平性多是由于国家内部卫生资源配置不公平造成的〔23〕。除此之外，我国学者还有应用肯德尔和谐系数法〔24〕、秩和比法〔25〕来评价社区卫生服务资源的配置公平性的研究报道。

3 社区卫生服务资源配置存在的主要问题

3.1资源配置的地域公平性较差 按地理面积配置能够反映不同区域医疗卫生资源的布局密度配置公平性问题〔26〕，这种不公平现象普遍存在。泰国一项研究结果显示，尽管政府颁布了公共卫生服务补贴及减少医疗物资城乡分配差异的政策，但其卫生保健人力资源仍存在地域分布不均衡的现象，且集中于曼谷等经济发达城市和地区〔27〕。日本有较完善的社会医疗保险制度，并覆盖大部分居民和医疗服务领域〔28〕，但一项横断面研究结果显示，其公共卫生资源配置仍存在着地域性差异，农村地区、低人口密度地区及低收入地区是其医疗资源配置中的弱势群体〔29〕。我国城市社区卫生服务资源主要是按人口分布进行配置，从而忽视了由于地域差异导致的资源配置不公平。2006年，杨柳桦等对成都市14个区县卫生机构、床位资源、大型医疗设备配置的人口分布公平性与地理分布公平性进行评价，发现按人口分布的公平性良好，而按地理面积分布的公平性稍差〔30〕。2012年，冯琼等对广州市社区卫生服务中心开展研究，发现各辖区社区卫生服务机构的设置存在不平衡现象，这主要是由于地区经济、卫生事业等发展的差异性所致〔31〕。郭清等采取入户访谈和专题讨论的方式对我国5城市、7城区社区卫生服务主管机构进行调查，发现社区卫生技术人员、社区卫生服务机构及政府对社区卫生服务的投入经费等在地域分布上均处于高度不公平状态，而区域经济发展水平与社区卫生资源配置呈现正相关，政府对社区卫生服务的重视程度影响着资源配置的公平性〔32〕，目前国内一些研究也得出相似结论〔7,19〕。

3.2资源配置中较少考虑重点人群 在我国社区卫生服务资源配置中，多将某一区域内总人口数作为资源配置的依据，而常忽略社区卫生资源应用的重点人群(年龄小于7岁与年龄大于60岁的人群、残疾人及慢性病病人)。2008年，孙德俊等通过洛伦兹曲线与基尼系数分析包头市某地区社区卫生服务资源配置公平性，在评价过程中考虑重点人口权重后得出的基尼系数较单纯考虑社区覆盖人口得出的基尼系数数值增大，提示公平性有所下降〔33〕。另外，有学者也提出在社区卫生服务资源配置公平性评价中应综合考虑我国城市化过程中存在的问题，如农民工基本医疗保障问题、不同收入群体对基本医疗服务的需求及不同医疗保障制度等〔26〕。

3.3物力资源配置与人力资源配置公平性存在差异 我国社区卫生服务机构多由基层医院或街道卫生院转制而成，人员编制各地区差别不大，但硬件设施却由于各地经济水平和卫生需求的不同而有所差别〔14〕。有研究结果显示，深圳2001年医疗设备配置按人口、地域分布的基尼系数均低于卫生技术人员配置，说明其物力资源配置相对人力资源配置更为均衡〔34〕。2009年，张秀敏对大庆市社区卫生服务人力资源配置公平性开展研究，发现按人口分布的基尼系数为0.289 6，得出大庆市人力资源按人口分布配置达到了比较公平的程度〔35〕。目前评价人力资源配置公平性时常仅考虑到在职人数，而人力资源质量同样影响配置公平性〔36〕，还有待于探索将医疗卫生技术人员的职称、学历、服务能力等纳入评价。

4 总 结

综上所述，我国社区卫生服务资源按人口配置的公平性已达到较好水平，但在地域配置上仍存在较大的差异，这可能与地区经济发展水平及人口密度等客观因素有关。相关研究多应用洛伦兹曲线、基尼系数及泰尔指数，研究方法较为单一，研究内容多为评价某一区域总体的社区卫生资源配置公平性，而对某一社区卫生服务机构的资源配置缺乏具体指导意见。今后的研究可从宏观与微观两方面进一步探索社区卫生服务资源配置合理性。

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