右美托咪定应用于ICU机械通气患者的安全性

郜 杨 康 凯 于凯江

(哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科，黑龙江 哈尔滨 150086)

右美托咪定属高效、高选择性α2肾上腺素受体(α2-AR)激动剂，与α2-AR的亲和力是可乐定的8倍〔1〕，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时能维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用〔2〕，故适用于重症监护病房(ICU)机械通气的患者。但右美托咪定的副作用限制了其在临床的广泛应用，以心动过缓和低血压多见，尤其是当应用负荷剂量时〔3〕。本研究探讨机械通气患者应用右美托咪定的安全性。

1 材料与方法

1.1对象 入选标准：(1)2012年3～6月在9个ICU接受机械通气治疗并需要镇静的患者；(2)年龄25～80岁，性别不限；(3)体重波动程度<标准体重15%〔标准体重=身高(cm)-100〕。排除标准:(1)左心室射血分数<0.30、房室传导阻滞、严重的心动过缓；(2)合并严重的并发症，如胰岛素依赖型糖尿病，严重的肝衰竭、肾衰竭等；(3)妊娠及哺乳期妇女。本研究共纳入患者270例，男165例，女105例，年龄(62±11)岁，身高(170±15)cm，体重(72±10)kg。

1.2方法

1.2.1镇静药物 盐酸右美托咪定注射液，规格：2 ml(200 μg)/支(江苏恒瑞医药股份有限公司，有效期18个月)。

1.2.2镇静方法 右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg，静脉泵注20 min；继而给予维持剂量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，每4 h进行一次躁动-镇静评分量表(RASS)，并根据评分调整药物剂量，直至达到镇静目标(RASS评分-1～-3分)。

1.3观察指标 (1)记录患者应用右美托咪定后4、8、12、16、20、24 h的RASS镇静评分。(2)不良反应发生率：镇静期间监测心率(HR)、血压(BP)(每5 min)、呼吸频率(RR)、血氧分压(SPO2)的变化，记录低血压、高血压、心动过缓、心动过速、呼吸抑制的发生率。采用ICU患者的意识模糊评估法(CAM-ICU)〔4，5〕评估患者短期谵妄发生率。

1.4统计学方法 对定量数据，以均数、标准差、例数做描述性统计分析；对定性数据，以百分率做描述性统计分析。

2 结 果

2.1镇静效果 应用右美托咪定的患者80.4%(217/270)能达到目标镇静状态，17.8%(48/270)的患者发生镇静不足，1.8%(5/270)的患者发生镇静过度。

2.2不良反应的发生率 右美托咪定的不良反应中以低血压和心动过缓最为多见，其中有21.8%(59例)发生低血压，14.1%(38例)发生心动过缓；其次，发生高血压29例(10.7%)、心动过速7例(2.6%)、呼吸抑制5例(1.8%)。而谵妄的发生率为1%(3例)。

3 讨 论

机械通气治疗是重症治疗病房抢救危重患者的常用措施之一，有学者认为气管导管的刺激是最强烈的伤害性刺激〔6〕。中华医学会重症医学分会推出的重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南指出，为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静和镇痛治疗〔7〕，阐明了给予机械通气患者镇静镇痛治疗的必要性。由于右美托咪定具有能够提供恰当的镇静镇痛，不影响通气功能，易被唤醒等优点，已被美国食品药物管理局(FDA)批准作为镇静药物应用于ICU病房〔8〕。小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者机械通气的撤离〔9〕，但不良反应限制了其广泛应用。

本研究结果表明，右美托咪定的不良反应以低血压和心动过缓多见，但在减慢药物输注或停药后多可快速恢复，与郝江等〔10〕报道基本一致。高血压为直接激活血管平滑肌内的α2-AR导致血管收缩所致，但随着镇静程度的加深血压均可逐渐恢复。有文献报道，右美托咪定对血流动力学的影响受药物剂量和给药速度的影响〔1〕，提示在临床应用中应及时调整其输注速度，以减少其不良反应的发生。

右美托咪定作用于脑干蓝斑区α2-AR，可产生催眠、抗焦虑的作用，其特点是具有独特的“清醒镇静”作用，类似于睡眠时的非快速动眼相〔11〕。本研究结果显示，右美托咪定作用于机械通气患者的镇静效果佳，对术后患者还具有一定的镇痛作用〔12〕，但具体的作用机制尚不完全清楚，可能因为右美托咪定通过激动α2-AR而产生与阿片类药类似的协同作用〔13，14〕。

谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键〔7〕。ICU内多种应激反应、不良刺激及疾病因素本身均可导致谵妄的发生。研究表明，机械通气患者谵妄的发生率可高达70%～80%，且谵妄的患者，尤其是老年患者住院时间明显延长，住院费用及病死率均显著增加〔7〕。右美托咪定可降低谵妄的发生率及严重程度〔15〕。

综上，右美托咪定可维持ICU机械通气患者的清醒镇静，镇静效果佳，可在减轻应激反应的同时而无呼吸抑制作用。

4 参考文献

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12Martin E，Ramsay G，Mantz J，etal.The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit〔J〕.J Intensive Care Med，2003;18(1)：29-41.

13Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，etal.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients：a randomized trial〔J〕.JAMA，2009;301(5)：489-99.

14Ray T，Tobias JD.Dexmedetomidine for sedation during electroencephalographic analysis in children with autism，pervasive developmental disorders，and seizure disorders〔J〕.J Clin Anesth，2008;20(5)：364-8.

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