重症监护病房动脉导管和中心静脉导管相关性血流感染的发生状况

胡巧苗 李 娜 蔡圆圆

(温州医科大学附属第二医院 重症监护室，浙江 温州 325000)

在重症监护室(ICU)某些危重病人的治疗过程中血管内导管必不可少。然而，感染并发症如导管相关性血流感染(CRBSI)可能会随之而来，导致ICU住院时间和费用显著增加〔1〕。CRBSI发生率随导管类型、导管留置时间、导管插入部位和病人相关因素而异〔2〕。据国内外研究报道，中心静脉导管(CVC)是导致ICU院内血流感染的主要原因〔1,3〕，而动脉导管(AC)是一种高压力系统，相关的CRBSI发病率相对较低，因此当怀疑感染时AC较少被拔除〔3〕。国内外的研究多将两类导管分开研究〔4，5〕，但实际上很多病人常常同时留置这两类导管。本研究评估我院ICU患者中动脉导管和CVC相关的CRBSI发生情况，为更好地认识和防治CRBSI提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2012年1月1日至2013年9月1日入住我院ICU的患者。纳入标准：(1)入住ICU时间≥24 h；(2)留置有AC或CVC或两者均有。研究经院伦理委员会审批通过，置入导管之前患者或其代理均知情同意。有196例符合条件纳入研究。其中男115例(58.7%)，平均年龄(63.8±15.7)岁，急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分为21.8±7.6，入住ICU时间(12.2±9.2)d。最常见的入住ICU诊断是非脓毒症性呼吸衰竭50例(25.5%)，脓毒症或其他严重感染34例(17.3%)，手术27例(13.8%)，颅内出血25例(12.8%)，创伤20例(10.2%)，非脓毒症性休克15例(7.7%)，心衰7例(3.6%)，其他18例(9.2%)。

1.2研究方法 观察起点为入住ICU并留置导管，观察终点为转出ICU 48 h。终点事件为拔除导管或患者死亡。记录患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、入院诊断、入住ICU时间。所有导管记录以下信息：导管类型(CVC或AC)、插入部位、留置时间、拔管原因和导管日数量。

CRBSI的定义为外周静脉血培养阳性，伴有全身性感染症状，除导管外无其他明确的血行感染源，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌〔6〕。导管尖端培养采用半定量培养方法，如有微生物生长并且超过15个菌落形成单位为阳性。

2 结 果

2.1导管特点 共335导管纳入分析，其中包括152 AC和183 CVC。总导管日为1 775。AC共观察1 216导管日，留置部位以桡动脉最为多见(71.7%，109例)，其次为股动脉17例(11.2%)，肱动脉15例(9.9%)，其他11例(7.2%)。留置时间为(7.3±4.8)d。CVC共观察1 190导管日，留置部位以颈内静脉最多(41.5%，76例)，其次为股静脉58例(31.7%)，锁骨下静脉46例(25.1%)，其他3例(1.6%)，留置时间为(6.8±4.1)d。导管拔除最主要的原因为不再需要(164例，49.0%)，其次为怀疑感染(60例，17.9%)，死亡52例(15.5%)，其他59例(17.6%)。

2.2CRBSI的发病情况 在研究期间，共有6例证明为CRBSI，其中2次发生于同一患者，因而共有5例患者发生CRBSI。2例有2次CVC相关CRBSI，3例有4次AC相关CRBSI。其中男3例(60.0%)，平均年龄(67.9±18.9)岁，平均APACEⅡ评分25.9±7.5，入住ICU时间(15.7±9.8)d，AC 4例(66.7%)，留置部位桡动脉、股动脉均2例(50.0%)，留置时间(10.3±7.5)d；CVC 2例(33.3%)，留置部位颈内静脉、股静脉均1例(50.0%)，留置时间(11.8±8.1)d。

CRBSI的发生率为1.8%(6/335)，发病密度为3.4/1 000导管日(6/1 775)。对于CVC，CRBSI的发生率为1.1%(2/183)，发病密度为1.7/1 000导管日(2/1 190)。对于AC，CRBSI发生率是2.6%(4/152)，发病密度为3.3/1 000导管日(4/1 216)。

3 讨 论

有研究报道AC相关的CRBSI发病率0.92～3.5/1 000导管日〔3,7〕，本研究结果与之相符。但本研究中AC比CVC的CRBSI发生率高，这与前面的文献相反〔3〕。

相对较高的AC相关CRBSI发生率提示本院ICU的放置和管理可能存在某些问题。AC相关CRBSI可能与下列因素有关：较长的留置时间、频繁地经导管采血、怀疑感染时不愿拔除AC、AC被缝合于皮肤上(存在皮损)等〔1,8〕。因此，在今后的护理工作中除了要注意置管处皮损的护理之外，经导管采血也要格外注意无菌操作。此外，由于受前面研究结果即AC相关CRBSI相对较少的影响，医务人员可能在拔除AC方面的积极性不如CVC，因而要注意尽可能缩短导管留置时间，一旦患者不再需要或疑有感染，应该尽早拔除。

本研究结果低于前面研究中CVC相关CRBSI发病率(2.8～4.0/1 000导管日)〔3, 9，10〕。这表明本院ICU关于CVC的管理比较成功，无明显CVC相关CRBSI的问题。当然，相关的风险因素仍然有必要确认，从而进一步改进CVC的日常管理工作。本研究AC相关的CRBSI发生率基本与前面研究一致，但是CVC相关CRBSI发生率却显著低于前面的报道。这可能与导管尖端半定量培养有关。有研究表明，与半定量培养方法相比，定量导管尖培养方法有较高的敏感度和特异度〔8〕。但本院尚未进行定量培养，因为其费用较高。

本研究的主要缺陷在于研究结果只能进行统计描述而无法进一步分析。因为尽管纳入的研究对象较多，但是发生CRBSI的患者很少，因此进一步的统计如单因素分析结果并不可靠，所以本研究也未作单因素分析，更无法进行多因素Cox比例风险模型回归分析。大样本的研究将有助于进一步探讨CRBSI的风险因素。

综上，我院ICU内CQBSI发生率较低，并且AC较CVC有更高的感染倾向，临床护理工作中应该更重视AC相关性CRBSI的预防。

4 参考文献

1李 骏，万献尧.血管内导管相关性血流感染诊治进展〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2012;11(4)：410-3.

2O'Grady NP, Alexander M, Burns LA,etal.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections〔J〕.Clin Infect Dis, 2011;52(9):162-93.

3Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies〔J〕.Mayo Clin Proc, 2006;81(9): 1159-71.

4许燕卿，周立新，罗盛鸿，等.综合ICU导管相关性血流感染的危险因素分析〔J〕.中华医院感染学杂志,2012;22(15):3239-41.

5肖 丽，卢 岩，彭松林，等.ICU 病房中心静脉导管相关性血流感染的高危因素及预后分析〔J〕.中国微生态学杂志，2012;24(6)：523-6.

6李杏崧，李绮慈，吕春梅，等.PICC置管对危重症患者中心静脉导管相关性血流感染的影响〔J〕.现代医院，2010;10(12)：78-80.

7Koh DB, Gowardman JR, Rickard CM,etal.Prospective study of peripheral arterial catheter infection and comparison with concurrently sited central venous catheters〔J〕.Crit Care Med, 2008;36(2): 397-402.

8Wittekamp BH, Chalabi M, van Mook WN,etal.Catheter-related bloodstream infections: a prospective observational study of central venous and arterial catheters〔J〕.Scand J Infect Dis,2013;45(10): 738-45.

9van der Kooi TI, de Boer AS, Mannien J,etal.Incidence and risk factors of device-associated infections and associated mortality at the intensive care in the Dutch surveillance system〔J〕.Intensive Care Med,2007;33(2): 271-8.

10Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS,etal.Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital〔J〕.Crit Care Med,2006;34(8): 2084-9 .