重型颅脑损伤后大面积脑梗死18例临床研究

陈方树 马 斌 李 涛

（章丘市人民医院，山东 章丘 250200）

重型颅脑损伤后大面积脑梗死18例临床研究

陈方树 马 斌 李 涛

（章丘市人民医院，山东 章丘 250200）

目的探讨创伤性大面积脑梗死的治疗方法。方法对2010年2月至20012年8月收治18例颅脑外伤并发大面积脑梗死患者的临床资料做回顾性分析。结果按GCS评分标准评定治疗结果：良好3例，中残5例，重残4例，植物生存1例，死亡5例。结论外伤性大面积脑梗死病死率高，制定完善的综合治疗方案，做到早期诊断和早期治疗，才能改善患者预后，提高疗效，降低病死率，提升生活质量。

颅脑损伤；脑梗死；临床研究

随着社会经济的高速发展，车祸、高空坠落等意外事故的不断增加，颅脑损伤已成为当今威胁人类生命的疾患之一。外伤性脑梗死是颅脑外伤常见并发症，特别是重型颅脑损伤，治疗难度大，病死率高。大面积脑梗死临床较少见，重型颅脑损伤一旦合并大面积脑梗死，则明显增加患者的致残率和病死率。创伤性大面积脑梗死占同期颅脑损伤的1.9%～4.5%，而重型颅脑外伤患者，其发生率可达13.7%～15.5%，其病死率可高达67%左右[1]。我院2010年2月至20012年8月收治重型颅脑损伤后大面积脑梗死患者18例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组重型颅脑损伤后大面积脑梗死患者18例，其中男14例，女4例；年龄17～76岁，平均41.7岁；致伤原因：交通事故伤11例，坠落伤5例，打击伤2例；其中脑挫裂伤合并脑内血肿6例，硬膜下血肿9例，硬膜外血肿3例。颅脑损伤并发脑梗死发生于外伤后1～7 d，平均4 d。入院时患者主要均有不同程度的头痛、呕吐、失语、偏盲、肢体偏瘫及意识障碍。按GCS评分6～8分11例，3～5分7例；单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大8例；开颅手术后出现脑梗死病灶13例，保守治疗中CT复查发现脑梗死病灶5例。梗死部位额叶4例，颞叶6例，枕叶3例，额顶叶1例，颞枕叶4例。

1.2 CT检查

所有病例均在伤后40 min～24 h入院观察治疗，行头颅CT扫描。颅内均发现脑挫裂伤灶，合并颅底骨折9例，硬膜外血肿6例，蛛网膜下腔出血8例。梗死灶大小多数在5 cm以上，以幕上为主。脑梗死部位：大脑中动脉供血区7例，大脑前动脉供血区2例，大脑后动脉供血区2例，多血供区的脑干1例，基底核2例，颈内动脉完全闭塞1例。梗死灶位于血肿、挫裂伤同侧10例，对侧3例，双侧2例。15例患者CT扫描见不同程度的蛛网膜下腔出血，所有患者首次CT扫描均未发现脑梗死病灶。

1.3 治疗方法

本组重型颅脑损伤后大面积脑梗死患者18例，行开颅血肿清除手术16例，保守治疗2例。手术组1例再次行手术去骨瓣减压，保守组2例行去骨瓣减压手术。发现脑梗死后即用依达拉奉（必存）注射液30 mg，静脉滴注，每12 h一次，14 d为1个疗程，同时予脱水、应用皮质激素、低分子右旋糖酐、钙离子通道阻滞剂以及神经活性药物进行治疗。

2 结 果

按GCS评分标准评定治疗结果：良好3例，中残5例，重残4例，植物生存1例，死亡5例。

3 讨 论

外伤性脑梗死（post-traumatic infarction，PTI）是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损害及神经功能障碍。重型颅脑损伤具有致残率高、病死率高的特点，一旦并发大面积脑梗死，将进一步加重脑损害，直接影响患者预后。关于大面积脑梗死，目前尚无明确定义，一般认为梗死灶＞4 cm或梗死灶超过大脑半球平均面积的2/3，或位于1个脑叶或多个脑叶就可确诊。

3.1 大面积脑梗死的发病机制

由于大面积脑梗死缺乏临床实验分析，目前发病机制尚不十分清楚。一般认为其发病机制主要有几个方面：①血液流改变：创伤后由于出现不同程度的脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢等征状，以及脱水药物使用等，均可造成凝血系统被激活、血液黏滞度的增加，以至于血管内血栓形成。自由基反应、脑血管痉挛、高颅压等均可引起病灶及周围组织发生过氧化反应，产生有害的物质，超氧化物歧化酶（SOD）活性降低，引起血管收缩和凝血形成局部梗死。②脑血管损伤：外伤及其继发并发症可导致脑内血管的闭塞或断裂，骨折碎片也可损伤脑血管，导致血管内膜出血，形成壁内血肿，引起血管管腔狭窄，导致血栓形成。脑血管损伤较多见于车祸伤，且常合并有其他部位脑挫裂伤。③脑血管痉挛：脑外伤后脑血管即发生痉挛，蛛网膜下腔出血分解产生的血管活性物质亦可引发脑血管痉挛导致脑梗死的发生[2]。④医源性因素：对重症脑外伤患者往往使用的脱水药和止血剂剂量较大，导致患者经常处于高凝和低血流量状态而易发生脑梗死。⑤患者自身因素：患者本身即存在有动脉硬化、高血压等疾病引起的脑血管弹性差，受伤后更易诱发外伤性脑梗死。⑥低血压休克：伤后颅内压较高，低血压休克直接导致脑灌注压的明显下降，加重脑缺血性改变，引发外伤性脑梗死。

3.2 治疗及预后

外伤性脑梗死一般多在伤后10～24 h发病，根据患者的CT或MRI检查，不难确诊，但治疗较棘手，预后较差。需制定详细完善的综合治疗方案，以保护脑组织，方能提高疗效。外伤性脑梗死属于缺血性造成的，在对外伤性颅内血肿治疗中，应采取行之有效的综合治疗措施，尽可能的在发生脑疝前清除血肿。对重型、特重型脑外伤，在血肿清除后，可行天幕切开术，以减轻对附近血管的压迫[3]。对合并蛛网膜下腔出血者，尽可能地减少对颅内血管刺激，缓解脑血管痉挛。发现梗死时，首先要采取保守治疗，根据病情和患者生命体征再考虑手术治疗。如果梗死灶累及整个或多个脑叶，又同时合并颅内血肿者、颅内高压症状加重、甚至出现脑疝者，应积极行开颅手术治疗。早期常规治疗予以抗凝、扩容、解痉和升压等综合治疗。对昏迷患者早期行气管切开，以保持呼吸道通畅，并可用高频、人工呼吸机辅助供氧，以降低体内动静脉血氧差。条件允许，也可行高压氧治疗，以减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑循环。治疗过程中患者的临床症状、体征发生变化，又无法用之前的CT资料解释时考虑脑梗死，须经CT或MRI最终确诊。

总之，尽管通过上述各种方案综合治疗，由于创伤性大面积脑梗死的临床特点和诊断治疗的特殊性及复杂性，并发大面积脑梗死预后较差，病死率较高。只有提高对本病的认识，及时CT复查，早期明确诊断，早期治疗，才能改善患者预后，提高疗效，降低病死率，提升生活质量。

[1] 单爱军,吴耀晨,陈建良,等.重型颅脑损伤患者继发脑梗死的危险因素与对策[J].中华创伤杂志,2002,18(12):715-718.

[2] 刘汉,张铮,何小卫,等.外伤性脑梗死[J].中华医学研究杂志,2007,7(1):24-26.

[3] 杨峰,戴学军,漆松涛,等.外伤性脑梗死临床分析及防治[J].第一军医大学学报,2003,23(4):391-392.

R651.1+<5 文献标识码：B class="emphasis_bold">5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）14-0234-025 文献标识码：B

1671-8194（2014）14-0234-02

B 文章编号：1671-8194（2014）14-0234-02