论“气陷证”及“升气剂”

王永恒，张 弘，马玄静，周计春△

(1.河北以岭医院心内科，石家庄 050091；2.河北医科大学中医学院，石家庄 050091)

气是中医重要的概念之一，升降浮沉是其基本运动形式，天地四时之气，春夏主升浮，万物生长，秋冬主沉降，万物收藏。李东垣曾云：“经言岁半以前天气主之，在乎升浮也……岁半已后地气主之，在乎沉降也……升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。”[1]22人处于天地之间，如同一小乾坤，也是同样道理。“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”[1]22

气的升降出入是通过脏腑功能活动实现的，升降平衡是维持人体正常生理的必要条件，当脏腑功能失调、气的运动失去平衡便会导致虚、郁、逆、陷等多种病证。在方剂教材中，补气、行气、降气剂均有专节阐述，而临床中疗效确切的“升气剂”多混迹于“补气”之中。明代医家缪希雍《神农本草经疏》在“十剂”基础上就补充了升、降2剂，认为“升降者，治法之大机也”。他说“经曰：高者抑之，即降之义也；下者举之，即升之义也。是以病升者用降剂，病降者用升剂”[2]。兹对气陷证及升气剂阐述如下。

1 气陷证分类及升气剂

1.1 中气下陷——补中益气汤

在人体气机的升发中脾起主要作用：“脾气主升”，“脾主升清”，清是指水谷精微，脾将胃之谷气精微上输于心、肺，靠心推动血脉和肺的宣发敷布作用将气血敷布全身，灌溉四旁，内而五脏六腑，上而头脑官窍，外而筋骨手足得以禀气受血方能各行其职。若饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起”，[1]22如同自然界之春生之气不足，治疗则需益气升阳以复其春生之气。

李东垣认为脾胃内伤最易造成热中证：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护营卫，则不任风寒，乃生寒热，此脾胃之气不足所致也”。[1]11这种“热”一定区别于外感风寒所得之寒热，二者“颇同而实异，内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形”。为使大家不惑于内外之伤，他称这种由于脾胃虚而发的火为“阴火”。

内伤热中证表现错杂，但主要病机是脾胃虚弱，导致元气虚，元气与阴火不两立，阴火上冲而成“热中”，所以主要表现为脾胃气虚和火热亢盛两大证候。治疗与外伤大不相同：“伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。”治疗“大忌苦寒之药，损其脾胃”，当“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，[1]11因此创立了著名的方剂补中益气汤，正所谓“劳者温之”。

按其师张元素药类法象分析，方中由湿化成和风升生两部分药物组成[3]，前者包括黄芪、炙甘草、人参、当归、陈皮、白术6味，恢复脾胃之功能，补脾胃之元气，又可和血理气，达到甘温除热的目的；后者包括升麻、柴胡以引气上升：“味薄风药，升发以伸阳气”，复其本位。2组药辛甘相伍，“当升当浮，使生长之气旺”，前者量大，后者量少，“甘多辛少之药治之，是其本法也”。全方正是针对“有秋冬而无春夏”的病机，益气升阳、元气充沛，阴火则敛。

补中益气汤始为气虚热中证所设，但只要病机为脾胃内伤、升举无力，出现乏力、便溏、头晕、内脏下垂等症状，一派有秋冬无春夏之象者，均可化裁使用。李东垣指出：“发明脾胃一病，不可一例而推之，不可一途而取之”，主张“随时为病，随病治方”。长夏季节暑热之邪伤及脾胃而发病，制清暑益气汤；湿热较重，将清热除湿之黄连、黄芩伍入益气升阳药中，合为甘寒之剂，名补脾胃泻阴火升阳汤；肺之脾胃虚，制升阳益胃汤，使中气升发则肺气自复。

1.2 大气下陷——升陷汤

《内经》《金匮》均言及“大气”，喻昌详加阐述，认为它是包举肺外能“统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵”的磅礴大气，“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息”，必赖胸中大气，斡旋其间。喻昌认为：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用、阴气上逆之候也。[4]”虽未创立专方，但认为《金匮》之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤及薤白、白酒、苍术等药物均可通阳除饮散寒，以使胸中大气得复。

张锡纯以其丰富的临床经验，对大气之生理、病理详加阐发，并创制专方。认为大气之化生是“以元气为根本，以水谷之气为养料”，其位置“以胸中之地为宅窟者也”。认为“诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气”，认为“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减”[5]。

引起大气虚陷的原因为“多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，种种病因不同”。其脉象“微细迟弱……实与寒饮结胸相似”。

大气虚陷有缓急之别，缓则因大气虚馁，表现为心肺之气衰；急者可引起猝死。创立名方升陷汤专治胸中大气下陷，方中黄芪为君，既善补气又善升气，佐以凉润知母防其热，少阳之柴胡、阳明之升麻分从左右升举下陷之气，桔梗为舟楫之药，载药上行，临床中若气分虚极酌加人参或桑寄生以培气之本，或加山萸肉以防气之涣，使升者不至复陷。气陷重而致少腹下坠或更作痛，加大升麻用量；若兼有胸阳不振、水饮寒邪阻蔽者，则酌加麻黄、桂枝、细辛、苍术、薤白等通阳散寒药。

1.3 上气虚陷——益气聪明汤

“上气”一词源于《内经》，指头部之气。头居至高之位，为精明之府，有官窍居之。《灵枢·口问》描述了上气虚陷的表现：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”上气虚陷证是与中气下陷、大气下陷相对而言的一种气陷证候，主要表现为大脑思维及耳目视听功能障碍。

上气与脏腑相关，同样靠中焦脾胃之奉养。《素问·通评虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”李东垣也认为：“上气不足，脑为之不满……皆因脾胃先虚而气不上行之所致也。”李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出，益气升阳是其治疗大法：“升者，充塞头顶，则九窍通利也”，制益气聪明汤以升补上气。

益气聪明汤载于《东垣先生试效方·眼门》，用以治疗“饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障、耳鸣”[6]等症，本是升补“上气”治疗眼、耳诸疾的方剂，故名益气聪明汤，服后“精神过倍，元气自益”，圆机活法可用治发热、腹痛、泄泻、脱肛、带下等。方中黄芪、人参补气为主，升麻、葛根、蔓荆子升阳为辅，白芍敛阴和营以平肝，黄柏益阴降火以补肾。汪昂将二者作用进行了概括：“盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾也。”清·费伯雄著《医方论》言：“此方重脾胃而兼治肝肾，立意最精。”

2 气陷证的鉴别诊断

2.1 中气下陷和大气下陷之区别

中气下陷和大气下陷均属气陷证，但二者不必兼见，前者主要表现脾胃症状，后者主要表现为心肺症状，前者是脾气虚慢性演化而来，后者“不必皆内伤也，外感证亦有之”。而且中气下陷“不若大气下陷之尤属危险也”。对于“因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者”，可仿补中益气汤之意，去知母加白术；“若大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，芪术并用易生胀满也”。所以张锡纯“不仅不晦东垣之法，且足补东垣之未逮”，升陷汤源于补中益气汤又有所发展，在药物用量、药性方面均有区别：“前者偏急，后者偏缓；前者性平，后者性温，前者量大功专，后者量小缓图”[7]。

2.2 上气不足与髓海不足之区别

“脑为髓之海”，头部虚证尚有肾虚髓海空虚一门，二者区别在于：一是主骨生髓，故髓海不足之根源在于肾亏，见症以下气不足为主，如腰膝酸软、行走不便等；上气不足症没有这些症状。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”二是髓海为有形之质，其盈亏变化缓慢，当出现髓海不足症状时多为持续性，而气属无形、变动不止，故上气不足之症临床表现时轻时重，或为阵发；三是上气不足经过合适治疗，多可较快得以恢复，若上气不足进一步发展，髓海久失其养，可发展为髓海不足之证，上病及下可形成肾衰之证[8]。

3 升气剂的配伍规律

3.1 益气药的用量

气陷证必兼气虚，上气下陷、大气下陷或兼脾胃虚，补气药是治本之药，但必须合用升阳药才能复其生机，这也是补气剂和升气剂的主要区别。黄芪“既善补气，又善升气”，是升阳举陷方首选药物，兼具益气升阳两方面作用。但大气下陷病势较急，升陷汤中用量应大，原方六钱，临证可达数两，并可伍用人参数钱大补元气；山萸数钱收敛固脱，重剂以救其急，若不见中气虚陷不配白术；上气虚陷，位居高巅，益气药量小则不及其位，黄芪、人参方中用量均为半两；但中气下陷病势既缓，中土本虚，运化不足，补中益气汤黄芪仅用五分，病甚者一钱，人参仅用三分，全方用量仅三钱三分，小量缓图，并有陈皮疏导，

以复中土之运化。

3.2 风药的作用

风药属“风升生”类，在时应春，内应肝胆。李东垣认为，脾气的上升与肝胆春生之令的升发有着密切关系：“春气升则万化安”，肝胆行春生之令则脾能升清，故风药应春，通过升发肝胆春生之气以升提清阳。以经分论，羌活、独活、防风升太阳之气，升麻、葛根升阳明之气，柴胡升少阳之气，桔梗为舟楫之药，载诸药上行。风药的主要作用是“行春升之令”，配合益气药升阳举陷，另外还有散火、胜湿、疏肝之用。对于风药不可过服，因为“诸风之药，损人元气，而益其病故也”，李东垣常伍少量黄柏、白芍防升散太过。

[1] 金·李杲.脾胃论[M].沈阳：辽宁科技出版社，1997：22，11.

[2] 任春荣.缪希雍医学全书·神农本草经疏[M].北京：中国中医药出版社，1999：23.

[3] 谷建军，赵艳.补中益气汤方理论内涵评析[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(10)：58.

[4] 清·喻昌.医门法律[M].北京：人民卫生出版社，2006：9.

[5] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科技出版社，2002：115.

[6] 叶川，建一.金元四大医学家名著集成·东垣试效方[M].北京：中国中医药出版社，1995：617.

[7] 余臣国．升陷汤与补中益气汤的鉴别使用[J]．中国现代药物应用，2010，4(12)：134.

[8] 胡玉灵，徐秀芝．浅谈上气不足症之治疗[J]．内蒙古中医药，2010，1：55.