日本长期护理保险制度对老龄化中国的启迪

单 奕

(钟山职业技术学院，江苏 南京 210049)

世界卫生组织(WHO)将长期护理(LTC)定义为“由非正规照料者(家庭、朋友或邻居)和专业人员(卫生和社会服务)进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”〔1〕。因此，除医院治疗外，养老院或居家照顾和社区康复、保健、精神慰藉等活动均属于LTC范畴。老年人是LTC服务的主要对象。

LTC保险(日本称为介护保险)是指因为老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。世界上目前有两种主流LTC保险模式，一类是财政补贴型，由德国创造，具有强制性特征。另一类是商业型，由美国创造，具有自愿性特征，其他国家所实施的LTC保险制度，均脱胎于上述二者。

2 日本LTC保险

日本通过“职域保险”和“地域保险”实现医疗保险制度的全覆盖，其中“健康保险”和“国民健康保险”是日本医疗保险制度的重要组成部分。自二战以来，日本先后学习了欧美发达国家的经验，结合本国国情，发展出现如今的医疗体系。该体系对投保金额、赔付限度、护理判定及护理方案等均有详细的规定，并设定相应行政部门进行监控，投保对象实现全民覆盖。

2.1日本LTC保险的特点

2.1.1保额承担者的多元化 日本的LTC保险属于福利政策，保险金额由政府、雇主、个人三方面共同负担。较高福利国家承担居民的所有医疗、护理保险的政策而言，日本的LTC保险更强调个人与企业的责任，避免出现福利依赖的局面，同时也减少了财政支出〔2〕。

2.1.2赔付方式的多样性 日本的LTC保险不同于其他保险种类，当投保人提出赔付的要求时，并不直接进行传统的金钱赔付，而是首先考虑以符合投保者实际护理需求的LTC服务项目为替代的赔付方式。这样做有两点优势：①便于政府监控与管理，专款专用，目的在于将投入LTC保险的保费最大程度地用于投保人的LTC照料活动中，避免骗保、投保人权益被侵害等现象；②优化LTC体系，行政部门根据投保者的真实情况，为其配备合适的人力与物力资源，节省了成本也提高了服务效率；③有利于专业护理队伍的建设，相关行政部门直接参与保险赔付的管理，在一定程度上体现政府对护理服务的重视，而政府拥有强大的资金可以推动护理队伍的建设。

2.1.3全民覆盖 日本的LTC保险是普惠政策，具有全民性和强制性的特点，政府力保所有日本国民享有此项政策，为其日后医疗提供强有力的保障，而这种提前预支，后期享用的模式也增强了财政应对人口老龄化的能力。

2.1.4监管机制完善 日本的LTC保险经过多年的发展已有相对完善的机制，设有专门行政管理部门、监管部门及执行机构，各部分之间分工协作，有条不紊。严格的监管也保证了LTC险制度的公正性。

2.2日本LTC保险制度的不足

2.2.1财务风险巨大 目前，由于医疗技术的进步和战后生育高峰时期出生人口普遍步入老年，65岁以上的老人占总人口的比例达到24%，“老龄化”现象严峻且人口比例失调，日本每年投保人数不断下降，而老人的增加导致需要享受医疗护理服务的人数大大增加，结果政府可支配用于医疗服务的财政明显疲软。高额的医疗、护理费用，让政府财政压力巨大。此外，人口的高龄化，必然导致LTC需求大幅度上升，直接影响到护理制度的可持续发展。

2.2.2LTC保险制度本身的缺陷 保额支付方式的多样性导致了支付水平各有不同，政府行政部门对于不同体制下的LTC保险缺乏统筹管理。

从上述对日本LTC保险的制度分析中，可以得到以下结论：①对日本的LTC保险制度不能进行简单的横向比较，每种制度都有各自的优点和弊端。②LTC保险制度的选择不是孤立的，它依赖于各国的具体国情，包括历史渊源、传统习惯、社会政治制度、经济政策和文化等因素。各国的国情不同，文化和政治经济背景不同，不能盲目照搬他国模式。即使是同一国家，在不同的时期对护理保险制度的选择也会发生变化。③虽然世界各国护理保险制度的发展和趋势不尽相同，但是出现的主要问题都基本相同：伴随日趋严重的老龄化和高龄化，医护费用持续上涨，财政负担不断加重。各国谋划的解决之道可谓殊途同归——LTC保险必须可持续发展。

3 我国建立LTC保险制度的难点分析

3.1难以抉择是采取普惠型还是选择性制度模式 如果全民普享，如何应对城乡居民缴费能力的巨大差距？贫困老人的服务费用应由谁承担？如何解决不同健康状况带来的不同需求？如果实行只面向城镇职工、居民的LTC社会保险，放弃农民群体，又将有悖于社会保险公平与和谐社会、全民覆盖的目标。

3.2难以拟定资金来源、缴费主体及比例 保险费筹措是建立LTC服务体系的关键。目前我国企业为职工“五险一金”所支付的成本已占到职工工资总额的25%，如果再让企业来负担护理保险可能会拖累其自身发展。农民也没有缴费能力〔3〕。

3.3LTC保险基金的筹集方式很难选择 是采取现收现付、基金积累抑或部分积累统账结合的基金财务模式。LTC保险是长期险种，需要进行纵向的代际收入再分配，实行基金完全积累的个人账户制或者部分积累统账结合模式，才能应对人口老龄化风险。那么基金的统筹层次、保值增值将如何安排〔4〕？尤其基金缴费率的测定和保障水平的确定是主要难点，这些需要精算解决。而精算成本高昂，单是预期寿命一项，就需要进行一系列数据采信等技术储备，其成本不亚于全国人口调查。

3.4难以确定LTC社会保险的受益资格和发放条件 是参照养老保险以60岁为法定发放年龄，还是以参保者对护理的需求划分？如果根据护理需求划分，那么评定标准又是什么？谁来评定？如果只为体弱者、失能者提供护理费用补偿，那么健康群体的待遇如何计发？这同样要充分考虑社会保险兼顾公平和效率的关系。

3.5难以整合目前多头管理和城乡分割的管理机构与运行体制方面的问题 如果由卫生部门负责制度建设，不可能有足够的人力处理缴费率、投资渠道、基金入市、保值增值等问题，当医疗服务和长期照料服务出现界定不清时，LTC保险的给付应该怎样操作？如果由人社部门主导，虽然可以克服上述弊端，但不利于按对护理的需求等级在待遇给付上进行划分。

3.6训练有素的护理人才队伍严重缺乏 至今没有形成以居家养老为基础，社区服务(护理)为依托，专业护理机构为补充的技术平台和机制，各方面软、硬件的基本条件不能有效运载LTC保险。

4 我国建立LTC保险政策的建议

4.1保险筹资制度的选择 分析日本LTC保险制度目前面临的问题不难看出，资金是否充裕直接影响保险制度能否可持续性发展。而我国人口基数大，人均收入低、贫富差距大，城乡差异强等因素，让LTC保险金的筹措更为复杂。如果政府在此项制度中承担主要的筹资者，那必定会带来庞大的财政负担，如果是个人承担这部分费用，则要求人均收入达到较高的水平，同时还需要具备国民对此制度的高度认同感，但就目前我国的现状而言很难实现。

针对我国的基本国情，笔者建议采取由社会保险和商业保险共同构成类似企业年金的LTC筹资模式。一方面减少政府的财政支出，另一方面也解决个人无力缴纳保险金的问题。企业和个人酌情购买社会或者商业保险，而这其中体现出企业的福利水平。缴纳水平高的人，享受高的LTC服务，而缴纳水平低的则享受一般的LTC服务。政府的作用是监管社会及商业保险机构，制定相应规范及引导培养专业护理人才队伍。此外，社会保险和商业保险的赔付方式也应仿照日本的做法，以护理服务部分替代赔偿金，从而优化服务体系，完善服务内容。

4.2建立可持续性全面LTC体系 这一体系应当本着国家为主导、家庭为基础、社区为平台、机构为补充的“四位一体”的原则运行。世界上大部分国家对老年人护理均采取家庭病床护理为主，护理院集中护理为辅的模式。而在我国，“主与辅”两个方面尚为空白，因此国家需要投入一定财力建立专门的护理体系，可制定优惠政策以鼓励社会资金投入养老服务，通过开设护理机构、社区护理中心，居家护理服务站等多方位提供护理服务。同时，对护理人员进行资格认证，持证上岗，逐步构建覆盖全民的LTC体系。这不仅能解除老人后顾之忧，还可以为经济发展提供具有增值性质的资金来源，并可以扩大内需，增加就业岗位。

4.3大力发展商业LTC保险，满足多元化需求 发达国家特别是福利国家的LTC现状表明，完全由财政负担LTC费用是一条死胡同，且不能满足老年群体多元化需求。发展商业LTC保险首先选择经济效益较好、职工收入水平较高的行业，重点发展团体和高端老年客户。另外，我国保险公司应当借鉴发达国家保险公司的经验，用科学的方式研究赔付率和投保额之间的数量关系，并充分利用大众传媒对公众展开宣传，旨在改变民众对LTC保险的偏颇观念。

4.4通过各种预防性措施控制LTC成本增长 倡导老年人爱护身体、健康生活，避免丧失生活自理能力，从而远离LTC。老年人的身体健康对降低LTC成本有重要意义。

4.5建立LTC的法律保障制度 我国还应加快建立LTC保险的法律保障，将LTC保险纳入法制化的轨道。从而保证了LTC保险的公平性和LTC体系的运转效率〔5〕。我国应制定相关的法律，对LTC保险的覆盖范围、资金来源、服务内容、收费标准、参与资格、从业人员资质、接受护理者的基本权益及各相关主体的权利与义务予以法律形式的确认。

5 参考文献

1王玉枚.论我国长期护理保险制度的建设〔J〕.河南社会科学，2011；19(1)：123-6.

2住居广士.日本介护保险〔M〕.北京：劳动社会保障出版社,2009：54-5.

3孙 洁.我国建立长期护理社会保险制度时机尚不成熟〔N〕.金融时报，2012-5-30(5).

4庹国柱，蒋 菲.社保基金筹资模式与投资运用问题的探讨〔J〕.人口与经验，2008；170(5)：55-60.

5林 艳.为什么要在中国构建长期照护服务体系〔J〕?人口与发展，2009；15(4)：62.