中医药在老年髋部骨折围术期的应用研究进展

马少华 马 勇 郭 杨 赵 丹

(南京中医药大学骨伤研究所，江苏 南京 210023)

髋部骨折〔1～4〕治疗手段包括保守及手术治疗，保守治疗以外固定和牵引为主，但压力性溃疡、骨折畸形愈合、延迟愈合等限制了保守治疗的应用范围，主要适用于全身状态差，不能手术者。手术治疗因死亡率低、术后关节功能恢复佳等优势而成为首选疗法〔5，6〕。围术期治疗对于减少并发症的发生率有不可忽视的作用。本文就在老年髋部骨折围术期运用中医药治疗的应用进展作一综述。

1 致病因素

骨质疏松是老年髋部骨折的重要内因〔7，8〕。髋部骨折发病的年龄主要集中在70～85岁。外伤，摔倒则是主要外因。邓进等〔9〕统计64.14%的老年髋部骨折患者为轻微外伤所致。吴云峰等〔10〕也认为摔倒是不可忽视的风险。另外有髋部骨折病史、居住环境恶劣、抽烟、酗酒、缺乏运动等因素亦可增加老年髋部骨折的发病风险。

2 围术期中药治疗机制研究

2.1抗血凝功能 髋部骨折术后并发症成因复杂，血凝功能亢进是其诱因之一。围术期如何改善患者血凝功能是预防下肢深静脉血栓、肺脑栓塞等并发症的关键。西医主要采用肝素、低分子肝素、华法林等溶栓药物治疗，但剂量控制不当会增加出血风险，加大治疗难度。中药治疗具有多靶点，协同作用，不易出血等优势。大量研究表明活血化瘀类中药能够减少血小板集聚、降低血浆D-二聚体水平、抑制凝血酶原活性等达到抗血凝的目的〔11～13〕。

2.2提高骨密度(BMD)功能 BMD是反映骨骼强度的指标之一，BMD越高，对于外界不良伤害的抵抗能力就越强。BMD的下降与老年髋部骨折发病密切相关〔7，14〕。依据“肾主骨，生髓”理论，运用补肾益髓类中药可以提高BMD，增强骨骼强度从而增强抵御外界伤害的能力。钟润泉等〔15〕研究发现茯苓、羊藿叶、女贞子、熟地、白芍、山药、大枣等可以改善骨微观结构、提高BMD、促进骨愈合。与同类型西药相比，在提高BMD方面效果更显著、作用范围更广、更全面。

2.3保护术后肠功能 术后人体的应激反应、血凝功能亢进，长期卧床导致的缺血缺氧会损害患者肠道功能。肠功能受损后的“细菌移位”与术后感染、多器官功能障碍综合征(MODS)等有密切联系。杨仁轩等〔16〕将参附汤治疗组作为实验组，疗程结束后患者内毒素(LPS)、血浆二胺氧化酶(DAO)水平明显低于对照(生理盐水)组。

3 围术期并发、症的中医药治疗

3.1下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓具有发生率高〔17〕、病情变化快等特点，是老年髋部骨折术后常见并发症。周广军等〔18〕应用中药胶囊制剂治疗术后下肢深静脉血栓，有效率93.3%。基本组方为骨碎补、自然铜、桑寄生、当归、黄芪、没药、血竭、甜瓜子各40 g、地鳖虫81 g、牛膝、川芎、藁本各60 g、木耳82 g，含量0.3 g/粒。余锡明等〔12〕运用丹红注射剂防治术后下肢深静脉血栓，有效率93.75%。对于下肢静脉血栓栓塞风险度(WELLS)评分过高的患者，林强等〔19〕认为单纯中药治疗会增加下肢静脉血栓疾病发生概率。中药治疗和西药治疗都存在局限性，将两者优势互补、结合治疗应当是今后的趋势。董忠〔20〕使用肝素钠配合益气活血汤综合治疗，有效率达94.12%。

3.2骨质疏松 骨质疏松发生后，骨强度下降，尤其集中在股骨转子区和颈区。因此治疗骨质疏松对于降低老年髋部骨折发生率有着重要意义。当前西医主要使用降钙素、维生素D等治疗。但作为化学合成药，有一定副作用，不宜长期服用。中药则有来源天然，副作用小，疗效佳等优势。黄永光〔21〕采用对照研究，对照组服用钙尔奇D片，治疗组运用中医骨伤三期辨证治疗，早期活血化瘀；中期和营生新；后期补益肝肾，并配合中药外敷。随访后两组患者血钙上升、血磷及碱性磷酸酶浓度降低，组间差异无统计学意义(P>0.05)。说明中药治疗骨质疏松与抗骨质疏松西药有类似作用机制，但是作为天然药物，在患者骨折愈合期间长期用药，远期疗效好。

3.3术后疲劳综合征(POF) 老年髋部骨折术后，出于自我保护目的，人体分解代谢加快，如果患有糖尿病、胃炎或者营养支持不够等影响因素，会出现体重下降、失眠、注意力不集中等症状，即POF。医学界对于此病发病机制尚不完全明了，治疗手段较为局限。而中医药治疗在这领域已取得一定成果。吴淮等〔22〕在西医治疗基础上运用中药(山药10 g、党参20 g、茯苓10 g、白术10 g、砂仁6 g、牛膝13 g、薏苡仁25 g、丹参20 g、甘草5 g等)综合治疗，各项恢复指标均优于单纯西药治疗的患者。虽然不能说明中药起关键作用，但至少在POF治疗中起着促进恢复的作用，减轻了患者的经济负担，也提高了医疗资源的利用度。

3.4肺部感染 患者术后体质虚弱，无力咳痰外出，痰液积聚于气管，导致肺部感染的发生。彭翠宁等〔23〕灵活运用二陈汤、三子养亲汤，随症加减并结合抗生素、物理疗法等综合治疗58例老年髋部骨折术后肺部感染患者，总有效率达62%。

3.5尿潴留 西医治疗尿潴留的弊端是长期反复的插管，可以有效缓解患者的症状，但增加了尿路感染的发生风险。中医治疗尿潴留，无需插管，是一种经济、安全、有效的治疗方法。张红梅等〔24〕针刺治疗老年髋部骨折术后尿潴留患者，取关元、中极、气海、双侧三阴交，30 min/次，出针后用新鲜的姜片隔姜灸，2～5壮/次，以局部皮肤出现红润为度，有效率达94%。黄伟明等〔25〕以苓桂术甘汤为主方，随证加减，治疗尿潴留有效率达96.6%。

3.6术后谵妄症 老年人身体功能下降，加上术后创伤、心情焦虑、药物副作用影响，极易导致术后谵妄症发生，加重了家庭、社会的负担。吕存贤等〔26〕将35例患者随机分为中药组(生黄芪、当归、地龙、川芎、桃仁、红花、赤芍)和西药组(奥氮平)。经过2 w治疗患者简明精神病评定量表(BPRS)减分率及临床疗效总评量表病情严重程度(CGI-SI)评分显示患者谵妄症明显好转，两组疗效无明显差异，说明治疗老年髋部骨折术后谵妄症，中药有不输于同类型西药的疗效。

3.7术后便秘 骨折术后患者长期卧床，胃肠蠕动减缓，易出现便秘的症状，发病率可达80%，增加了患者生理和心理负担。西医治疗主要还是导泻为主，配合药物治疗，但是容易产生药物副作用。中医治疗方法多变，疗效显著。何婉芳等〔27〕运用中药局部热敷，与肛塞露组进行排便评估比较。中药组便秘发生率为5%，低于肛塞露组的25%。谢秀彩〔28〕取穴气海、天枢、中脘、上巨虚，局部按摩治疗老年髋部骨折术后便秘患者，1次/d，3 d后排便率为93.3%。

3.8其他 中医药治疗在治疗术后脂肪栓塞、骨折不愈合、偏瘫患者髋部骨折术后恢复治疗等方面有着良好疗效。

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