国外居家失能老年人主要照护者照护负担影响因素研究现状

吴复琛 王玉环

(石河子大学医学院，新疆 石河子 832002)

随着老龄化人口快速的增长，与之相适应的依赖性照护也在增长〔1〕。目前居家失能老年人的照护者主要为配偶和子女，他们被看作是长期照护、以家庭为基础和以社区为基础照护系统的中流砥柱〔2〕。研究发现：63%的照护人员出现严重的照护负担，47%的人出现精神障碍〔3〕。由于照护角色的社会化、照护负担加重、照护导致的经济和健康问题下滑，联合国千年发展目标的总成就着重强调了全球非正式照护者的重要意义〔4〕。许多国家在关注失能老年人照护的同时，也开始关注照护者照护负担情况，并对影响照护者照护负担的主要因素进行探讨。

1 国外照护者照护负担影响因素

居家失能老年人不但给自身的生活带来不便，而且对整个家庭，尤其是对照护者更是个“应激因素”，在照护过程中，由于照护者的自身特征及与原有生活的脱离可导致照护者负担增加，被照护者的生活满意度降低。Etters Lynn等人用关键词“照护者负担”和“痴呆”进行搜索，收集1996～2006年收录在MEDLINE等数据库的文章进行分析，结果显示影响照护负担的因素很多，如性别、与患者的关系、文化程度及自身特征〔5〕。Papastavrou Evridiki等人2004至2005年间在塞浦路斯招募172对痴呆患者及其照护者，对照护者采用照护负担量表收集数据，结果显示，68.02%的照护者存在较高的负担水平，65%的照护者患有抑郁，影响照护负担的因素有患者的精神症状、照护者的性别、收入情况及受教育收平。分析数据发现：照护者与被照护者在遇到问题时选择解决问题的方法不同，例如选择“问题解决式”方法(以问题为载体，寻求问题根源，通过解决问题达到照护的目的)照护负担得分最低，使用情绪处理策略(即研究者对自身情绪的认识、协调、引导和控制，培养驾驭情绪的能力)的照护者照护负担得分较高〔6〕。韩国2010年9月份的一项研究发现影响照护者的客观负担因素有：与老人生活在一起(F=17.66，P<0.001)、工作(F=13.34，P=0.003)、月收入(F=6.61，P=0.010)、服务方式(F=6.62，P=0.10)〔7〕。

1.1性别 照护工作被看作是全球女性的事业，大多数非正式照护者女性多于男性，在照护老人方面，女性照护者偏向照护的微观层面，比如日常生活照料，男性照护者多偏向于宏观层面，他们多是经济支柱和事情的决策者。

由于性别上的差异，使得照护负担的大小也存在差异。在土耳其对老年痴呆患者的照护者负担进行比较描述性研究，选取老年痴呆照护者120名女性和72名男性照护者作为研究对象，在控制年龄、照护持续总时间、每天平均照护时间、文化水平、收入、就业情况、被照护者年龄、被照护者简短精神状态检查得分情况下(P>0.05)，分析性别对照护负担的影响。使用照护者负担量表(CBI)，对照护者的负担情况收集数据，用t检验进行分析描述，结果显示，女性照护者照护负担得分明显高于男性照护者(P=0.002)。对照护负担问卷各维度分析显示，女性照护者在时间依赖负担(P=0.040)、发展受限负担(P=0.002)、生理性负担(P=0.001)、社交性负担(P=0.045)得分显著高于男性照护者，但情感负担得分两者并无统计学意义(P=0.78)〔8〕。由于女性照护者照护的对象跨度范围较大，而男性照护者主要照护他们的伴侣，因此，女性照护者比男性有较高的抑郁和照护负担，其满足的需要较男性也更多〔9，10〕。

长期照护的对象多为慢性疾病患者，在与慢性疾病患者生活在一起通常会影响患者及其照护者的生活质量，Marie Louise Luttik 等人研究心力衰竭患者照护者的生活质量，从2002年10月至2005年2月，收集来自303名心力衰竭患者的照护者生活质量的数据，研究分析表明：当必须执行照护工作时，男性与女性的生活质量得分会有强烈的变化，照护任务对女性照护者生活质量造成负面影响，但对男性来讲，并没有负面影响〔11〕。由于照护方面上存在性别差异，使得女性的生活质量下降、抑郁焦虑明显、所感受到的负担加重，基于此在居家照护方面不应该忽略女性的健康生活质量问题。

1.2经济收入 美国有研究表明：失能老年人生命最后5年的平均消费为38 688美元〔12〕，收入水平低或收入无保障的家庭，无法保障居家失能老年人日常生活的满意度，经济负担过重会转移成生理、心理健康问题，从而形成疲乏、抑郁等症状。

在塞浦路斯，Papastavrou Evridiki等人研究癌症非正式照护者的照护负担和抑郁情况，选取癌症非正式照护者130名，采用希腊版的照护负担量表(Burden Interview BI)、美国流调中心抑郁自评量表及应对方式问卷收集数据，单向方差分析表明受教育水平(P<0.001)及收入水平(P<0.005)在照护负担方面有显著差异，回归分析发现，经济收入与抑郁、照护负担有统计学意义(P<0.001)〔13〕。对失能老年人主要照护者的探索性研究中发现，家庭收入水平低是产生抑郁的高风险因子〔14〕，照护者比非照护者的生活质量明显降低，照护者的抑郁症状不仅影响自身的健康水平，被照护者的生活质量也随之降低。

经济收入水平的不同，不仅使国家内部居家照护者之间的照护负担不同，各国家间的负担水平也存在差异。Shahly等〔15〕人对全世界20个国家13 892名受访者(年龄≥50岁)在照护与自身关系亲密的老人时经历的客观负担(照护时间和经济水平)和主观负担(抑郁、不耐烦)进行研究。结果显示：在高、中等偏上、低、中等偏下收入国家的受访者，26.9%～42.5%自述身体状况较差，35.7%～42.5%受访者有负担，13.5%～19.4%认为花销为负担的主要影响因素。在低收入或中等偏下收入的国家照护者的负担是高收入国家的2～3倍，经济收入高的国家14.3%的家庭照护者感觉经济负担，收入水平中等偏上国家，17.7%的家庭照护者感觉到经济负担，在收入水平低或中等偏下的国家，39.8%的照护者感觉到照护负担。国外一项对2010年痴呆患者的花销进行研究，结果显示，2010年全世界在痴呆患者身上的花费为6 040亿美元，非正式照护的花销比例较大，而直接的医疗花费相对较低，尤其是在经济水平低或中等的国家，非正式照护花销占主导地位，直接的医疗花销显得微不足道〔16〕。各国间收入的差异会直接导致各国就医情况的不同，在低收入或中等收入国家，非正式照护者工作量及工作时间相对较多，照护负担相应加重。

收入较低的家庭不太能接受收费照护服务，虽然无报酬的家庭照护是一种重要的社会资源，可以减少逐渐上升的正式医疗照护成本，但对于长期居家照护者，其经历生理和心理上的双重压力使照护负担得分比非照护者高的因素之一。

1.3种族差异与宗教信仰 近几年来，种族差异和宗教信仰作为重要的影响因子是否存在于非正式照护者中逐渐引起许多国家的兴趣。Martin等〔17〕人应用Meta分析方法对116个实证研究的结果进行分析，结果表明：少数民族照护者有一个较低的社会经济地位且照护者的年龄偏低，以年轻照护者居多，他们比白人提供更多的照护、有更强烈的孝道信念。非裔美国人的照护者比白人照护者有较低的照护负担和抑郁现象；西班牙裔和亚裔照护者比非西班牙裔的白人同龄人有更多的抑郁情绪，然而，所有少数民族组比白人有较差的生理健康状况，这是由于经济收入水平较低、疾病相关知识和文化水平低、卫生健康意识淡薄或者存在文化信仰(对老年所患疾病，比如痴呆和记忆力丧失，产生羞愧性的感知)导致看病延迟〔18〕，但是较差的生理健康状况并不会加重少数民族照护者主观照护负担。

西班牙(信仰天主教)的一项研究中显示，照护者的付出显示的是对宗教的笃信，宗教在其服务类型的选择、心理健康和生活质量中扮演着重要角色，选取有宗教信仰的照护者，测量他们的心理健康、抑郁焦虑情况和照护压力，采用线性回归分析数据，与非宗教信仰者相比，其在参与宗教活动上得分较高，照护压力低，他们听从天主的教导，孝敬父母、与人为善〔19〕。在美国选取印第安人作为研究对象，评估他们作为照护者的人口学特征和民族文化在照护中的作用，选取5 027名住在北部平原的拉科塔苏族和在西南与印第安人密切相关的2个美国印第安人社区，采用横断面研究的方法收集数据，文化因素包括文化特征点的测量及传统治疗方案。结果显示：在北部平原和西南，照护者多为年轻人、女性，其有大的家庭规模，积极参与本地的事件，在老年人治疗上支持传统治疗方案。校正协变量之后，发现在北部平原如果讲母语可以提升照护的质量，同时调查显示在北部平原性别的差异与文化因素之间存在交互作用〔20〕。同一国家不同地区、不同文化，在照护老年人的过程中存在一定的差异性，文化信仰、宗教信仰、种族之间的差异影响了照护类型的选择、照护心境的差异，乃至照护者和被照护者的生活质量。

1.4其他因素 在研究照护者的照护过程中，影响其照护负担的因素各不相同，除去性别、经济、种族差异和宗教之外，国外许多研究者也发现其他一些相关因素。

Kate等〔21〕人在研究精神分裂症患者及其照护者中，发现照护者的照护负担与自尊的体现和社会关爱尊重呈正相关，较多的社会支持可以提高照护者的生活质量减少照护压力。Katherine等〔22〕人采用队列观察方法，在社区选取179名照护的患者≥60岁并患有晚期癌症、心力衰竭或患有慢性阻塞性肺气肿的居家照护者，采用Zarit Burden Inventory (ZBI)收集数据，采用相关性分析数据显示，随着照护时间的延长照护负担得分会增加，但与负担之间并无统计学意义；高负担与照护者日常工作的帮助需求及渴望与患者交流(优势比OR=2.53%)有关。2012年2月至3月间Panita等〔23〕人随机对泰国150名患慢性疾病社区居家老年人的照护者进行调查，使用Zarit Burden Inventory (ZBI)问卷收集资料，结果显示：自评健康状况、照护者的年龄、持续照护的时间与照护负担成正相关，而经济收入与照护负担成负相关(相关系数分别为0.16、8.31、0.05、-8.11，P值均小于0.05)。在新加坡对1 190对照护者和被照护者(年龄≥75岁)的生活质量和照护者的压力进行研究，结果显示照顾者健康状况直接或间接与照顾者的抑郁症状有关〔24〕。在意大利选取胃切除后造瘘老家人的居家照护者144名，采用照护者生活质量调查表和照护负担量表(CBI)，结果显示：年轻单身的照护者以及有孩子的照护者和经济困难者感觉负担较重；感觉精神匮乏的照护者年龄一般在30～49和71～90岁之间，其家庭照护者生活质量不容乐观〔25〕。在墨西哥分析79名多发性硬化症患者的照护者，结果显示：当病人说话困难、听力困难、易紧张及喜欢扰乱他人容易使照护者感到压抑，当病人症状较轻时照护者压抑感较轻〔26〕，即疾病程度是影响照护者照护负担加重的因素之一，这与Wong等〔27〕人的研究结果相同(负担的大小与疾病的严重程度成正相关(P<0.0001)，关系满意度量表与疾病严重程度成负相关(R=-0.60，P<0.001))。除了疾病程度之外，疾病种类的不同也会影响照护负担得分的高低，Carlos〔28〕将184照护者按被照护者的状况分为无痴呆组(躯体障碍组)和痴呆组(认知障碍组)，采用照护负担量表收集负担得分数据，结果显示，照护痴呆患者组负担得分较高，与躯体障碍组负担得分有15.4的百分点差异。

2 小 结

综上所述，照护者的自身特征、宗教信仰、经济收入及被照护者的疾病特征和社会学特征等是影响照护者生活质量和照护负担的重要因素。在关注老人健康状况的同时，关注照护者的身心状况及照护负担水平是对家庭乃至社会提出的一个重要课题。了解国外居家照护者照护负担的影响因素可以为我国研究居家失能老年人主要照护者，尤其是对存在宗教信仰的少数民族失能老年人照护者照护者负担研究提供了强有力的参考依据。

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