老年不明原因肺动脉栓塞致反复晕厥1例

周裔忠 曹乾嫱 盛国太 罗 骏 李华泰

(江西省人民医院心内1科，江西 南昌 330006)

1 病例摘要

患者，女，72岁。务农。因“近40 d内反复晕厥3次”来我院求治。每次晕厥发作前无任何前兆，持续数秒自行恢复意识，无大小便失禁。既往无类似发作史，无癫痫及精神异常等病史，家族成员无类似病史。入院查体：体温：36.8℃，心率(P)：76次/min，呼吸频率19次/min，血压：136/68 mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，律齐，三尖瓣区可闻及较柔和的1/6收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进，腹部无异常体征，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院后主要检查：肝肾功能正常，血糖正常，电解质正常，血常规正常，D-二聚体(D-D)明显升高7.52 mg/L，血气分析：pH7.42；氧分压(PO2)：39 mmHg；二氧化碳分压(PCO2)：38 mmHg；心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF及V4～5 T波倒立、低平。胸片：心影略大，未见明显实变及胸腔积液。心脏超声：右房右室略大，三尖瓣轻度反流，反流最大速度为4.3 m/s，估测肺动脉收缩压(sPAP)78 mmHg。下肢静脉超声提示双下肢静脉均未见血栓。初步诊断：肺动脉高压、晕厥。结合血气分析和D-D水平，提示肺动脉高压很可能由肺动脉栓塞导致。和患者家属沟通后，行肺血管CT造影(CTA)检查，提示肺动脉主干正常，左右肺动脉血栓。最终诊断：肺动脉栓塞肺动脉高压、晕厥。考虑患者双侧肺动脉均血栓形成，晕厥多次，给予溶栓疗法：尿激酶20 000 U/kg+0.9%的氯化钠溶液250 ml，静脉点滴，2 h内滴完，6 h后复查活化部分凝血活酶时间(APTT)在80 s，给予低分子肝素及华法林。经4 d治疗后pH正常，PO286 mmHg，PCO234 mmHg，D-D降至3.98 mg/L，复查心脏超声估测肺动脉压为42 mmHg，复查心电图同入院时无明显改变。患者晕厥未再发作。出院后嘱坚持服用华法林，维持国际标准化比值(INR)在2.0～2.5，3个月后复查肺血管CTA。

2 讨 论

由于肺栓塞临床无明显的特异性症状和体征，临床中容易误诊误治〔1〕，该患者主要临床表现为反复突发晕厥，心电图提示ST-T改变，当地县人民医院(二级甲等医院)曾误诊为冠心病、心绞痛。在急性肺动脉栓塞中晕厥的发生率高达13.0%〔2〕。根据 2008年第4次肺动脉高压(PAH)西班牙巴塞罗会议共识，目前诊断肺高压的标准是静息状态下平均肺动脉压25 mmHg〔3〕。晕厥可以是肺栓塞或肺动脉高压的首发症状，国外有报道纵隔巨大肿瘤压迫主动脉及肺动脉，造成肺动脉高压引起患者晕厥多次发作〔4〕。肺栓塞-肺动脉高压-晕厥是该患者的主要病理生理基础，肺栓塞导致晕厥的机制目前还不明确，可能由于左右心室功能不协调，导致心输出量下降，脑灌注不足，最终出现晕厥。也可能和肺栓塞触发的血管迷走神经反射导致房室传导阻滞有关〔5〕。临床上遇到反复晕厥患者，尤其是老年患者，要想到肺栓塞的可能，以免延误诊断。

3 参考文献

1郑秋甫.老年晕厥的诊治〔J〕.中华保健医学杂志， 2008;10(3)：161-4.

2杨媛华，王 辰，朱 玲.等.急性肺血栓栓塞症伴发晕厥的临床研究〔J〕.心肺血管病杂志，2007;26(1)：3-5.

3Gali N, Hoeper MM,Humbert M,etal.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the european soci ety of cardiology (ESC) and the European Respi ratory Society ( ERS ),endorsed by the International Society of Heart and Lung Trans plantation (ISHLT)〔J〕.Eur Heart J , 2009；30:2493-537.

4Jiang AG, Lu HY.Agnogenic massive pulmonary embolism with syncope as initial symptom: a case report and review of the literature〔J〕.Exp Ther Med,2013;5(5):1516-8.

5Elias J, Kuniyoshi R, Moulin B,etal.Syncope and complete atrioventricular block related to pulmonary thromboembolism〔J〕.Arq Bras Cardiol, 2004；83:434-41.