交锁髓内钉治疗老年股骨干骨折的疗效

徐九峰 李冬梅 李玉祥 艾 民 (首都医科大学延庆教学医院创伤骨科，北京 000)

股骨干骨折在临床上常见，约占全身骨折的6%;调查发现股骨干骨折以坠落伤所致最多见约50%，其次为交通伤，开放性骨折少见约2%〔1〕。临床中经常采用钢板螺丝钉内固定，但因其创伤大、软组织损伤重、骨不愈合和延迟愈合发生率高〔2〕。依据目前研究表明交锁髓内钉具有防止骨折处短缩、旋转、侧方移位，且固定稳固、利于早期关节功能锻炼及负重等优势〔3〕。本文对股骨干骨折老年患者应用交锁髓内钉内固定，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科在2011年4月至2013年8月确诊为股骨干骨折老年患者53例，男39例，女14例，平均年龄(56.3±5.3)岁。左侧27肢，右侧26肢。外伤原因:坠落伤11例，车祸伤30例，其他12例。骨折类型:螺旋骨折6例，斜形骨折24例，粉碎骨折8例，多段骨折15例。32例为中段骨折，21例为中下1/3交界处骨折。受伤至手术时间为4 h～13 d，平均 4.6 d。

1.2 手术方法 术前行常规检查，肢体用夹板临时固定;术前予预防感染治疗，依据损伤情况给予抗休克、脱水、止血等对症处理，待患者生命体征平稳后行骨科手术。术中患者仰卧位，给予硬膜外或全身麻醉后，沿骨折端为中心取一前外侧弧形切口，暴露骨折端;患肢屈髋45℃，屈膝90℃，取髌腱内侧纵行切口，长约5 cm，向外侧牵开或纵行劈开髌腱，暴露胫骨结节上端，选取胫骨结节与胫骨髁间插入点，用开口器凿一骨窗，根据骨折情况选择扩髓或者不扩髓。依据X线片胫骨长度及髓腔最窄处长度，选取合适的交锁髓内钉，连接打入器后，将髓内钉套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔至骨折近端，并在X线透视下将骨折整复后，将髓内钉打入骨折远端，在透视下观察髓内针位置合适后，连接定位瞄准装置，并在对应位置作皮肤小切口，钻孔，依次将锁钉拧入骨折远近端，以实施静力交锁。本组病例采用通用Zimmer、Stryker、Orthofix公司交锁髓内钉，均带有三维远端瞄准器。股骨钉直径8～12 mm，长度320～420 mm。

1.3 术后处理 术后常规静脉应用抗生素2～3 d预防感染。如开放性骨折，切口内应放置引流条24～48 h。术后疼痛减轻即可进行患肢股四头肌及膝、踝关节屈伸练习。依据骨折的类型及稳定性确定下床活动时间。骨折愈合后即可取出内固定。

2 结果

本组病人53例均获得随访，平均时间(13.8±5.4)个月。远期疗效按马元璋等〔4〕评定标准:优42例、良5例、一般4例、差2例，优良率88.68%;其中53肢中6肢术后6～12 w X线片显示骨痂生长少或无骨痂生长，骨折线清晰，经拔除远离骨折线一端锁钉改为动力交锁并逐渐负重，3个月后复片提示骨痂生长多。平均骨临床愈合时间7.1个月，一期骨折愈合率达到90.57%(48/53)。1例断钉发生在术后3个月，复查未见明显骨痂形成，患者去拐行走，用力负重造成主钉自远端第2自锁钉孔折断，骨折移位，取出髓内钉，重新用钢板固定加植骨，术后1年复查骨折已骨性愈合。4例远端锁钉偏出，3个月后复查骨折远端骨痂明显，无需重新锁定而间接变成动力交锁。1例术后13个月示骨折线消失，但骨痂生长少，拔钉后1个月再骨折，经再次扩髓闭合穿钉，8个月后骨性愈合。感染率1.9%，没有感染及二期愈合。

3 讨论

骨折的治疗原则是复位、固定、功能锻炼〔5〕。在骨髓腔内植入生物相融性好，具有一定强度的内置物，以达到骨折端稳定的治疗即为髓内固定〔6〕。Kuntscher于1939年就开始推广应用髓内固定系统治疗股骨干骨折，髓内钉包括V型钉、梅花钉、弹性髓内钉、交锁髓内钉、自锁髓内钉，等，这些对长骨骨折的治疗有许多优越性，故发展较快;由于V型钉、梅花钉、弹性髓内钉和自锁髓内钉均存在抗旋转及抗短缩较差的问题，而交锁髓内钉可防止骨折端旋转和短缩，因此体现其优势〔7〕。

1例患者术后髓内主钉断裂，为股骨远端粉碎性骨折患者。术后3个月发现主钉自远端第2孔处断裂，主要与手术方式和固定材料有关，其次与患者过早负重有关。股骨远端骨折采用顺行交锁髓内钉固定，远、近端力臂相差悬殊，同时骨折呈粉碎性，髓内钉承受剪力过大，且应力均集中在锁钉处，锁钉处又是最薄弱处，所以容易断裂。对股骨远端骨折(粉碎性伴骨缺损)应选择逆行交锁髓内钉固定。对骨折缺损较多者应予以植骨，以促进骨折端早期骨性愈合。

4例患者远端锁钉放置失败的原因是开孔及扩髓的方向和体位不正确，导致主钉置入后变形是远端锁钉放置失败的主要原因;其次远端锁钉放置失败与瞄准器有关，股骨远端髓腔较大，瞄准器导杆必须顶住髓腔内的髓内钉，顶住时有金属撞击声，否则髓内钉远端浮起，易导致远端锁钉锁定失败。在置入近端锁钉前，回抽髓内钉，确定锁钉锁定与否。

综上，交锁髓内钉技术能有效维持骨长度、轴向稳定，抗扭转力强大、应力遮挡效应微弱，且手术创伤小、固定牢固，可早期进行膝关节功能锻炼和部分负重，能最大程度地恢复肢体功能;因此交锁髓内钉内固定治疗具有术式简单、软组织剥离少或无需剥离软组织、骨愈合率相对较高等优点;能提高骨折愈合率并且减少并发症。

1 刘 宁，查振刚.交锁髓内钉在股骨干骨折中的应用〔J〕.暨南大学学报(自然科学与医学版)，2002;23(6):81-4.

2 唐杞衡，姜保国.髓内钉对长骨干骨皮质血供的影响〔J〕.中国矫形外科杂志，2001;8(4):390-1.

3 罗先正，邱贵兴，梁国穗.髓内钉内固定〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:16.

4 马元璋，陈正中，王 亦.加压髓内钉内固定的动物实验与临床应用〔J〕.中华外科杂志，1987;25(3):477-80.

5 王 弘.交锁髓内钉在股骨干骨折中的应用〔J〕.皖南医学院学报，2004;23(1):34-6.

6 王文晔，吴昌其，李晓林.交锁髓内钉治疗股骨干骨折(附24例病例报告)〔J〕.中国矫形外科杂志，2002;9(5):515-6.

7 刘 威，成传德，闻亚非，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析〔J〕.中华骨科杂志，2001;21(5):317-9.