老年住院患者失眠干预方法的选择偏向

王丽娜 周郁秋 姜秀荣 (赤峰学院医学院护理系，内蒙古 赤峰 04000)

老年患者因具备了睡眠结构及形态学的年龄性特征，加之躯体疾病的影响，住院失眠问题较突出〔1〕。约85%的住院患者失眠问题未得到有效识别及干预，患者多选择继续忍受失眠或服用苯二氮艹卓类药物(BZDs)〔2〕。BZDs在减少入睡潜伏期，增加睡眠时间上的效果已被证实〔3〕，但在医院环境下，除BZDs药物依赖及副作用外，治疗、噪声、疼痛及焦虑的存在，使得BZDs的效果得到了质疑。目前，失眠的非药物治疗(NPT)已得到广泛的研究与应用。既往有研究针对社区失眠人群进行了NPT选择偏向的调查，结果显示被试对NPT更偏爱〔4〕。本研究旨在探讨住院患者对失眠NPT的选择偏向。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年8月至2012年5月在哈尔滨医科大学附属第五医院住院的老年存在BZDs服药医嘱的患者138例。纳入标准:①主诉及医疗诊断存在失眠问题;②住院期间服用BZDs;③意识清晰，理解及判断力正常;④知情同意。排除危重患者、外伤、神经科、精神科患者及言语沟通障碍者。其中心内科75例，消化科28例，呼吸科9例，肾内科9例，内分泌科7例，肿瘤科7例，血液科3例。平均(69.49±6.32)岁，男性68例，女性70例。60～70岁84例、71～80岁46例、≥81岁8例;失眠发生于医院56例、其他地点82例;失眠的类型为入睡困难69例、睡眠维持困难40例、早醒18例、无休息感11例;入院前BZDs用药习惯为第一次40例、间断服用63例、慢性35例;住院期间BZDs应用种类为长效制剂37例、中效制剂89例、短效制剂12例。

1.2 研究方法 采用自行设计的问卷收集被试的一般资料及失眠相关内容，具体包括:①人口学变量;②失眠特征及BZDs应用特征(失眠的发生场所，失眠的类型，入院前的用药习惯，住院期间的用药种类);③失眠治疗方法:BZDs及NPT的治疗态度和应用体验(服用BZDs是否获得满意效果或是遭受副作用，是否接受过失眠药物治疗的健康教育，是否愿意尝试接受NPT，是否接受过NPT的健康宣教或治疗，NPT的偏爱种类)。采用患者自我报告及核对服药卡的方式收集患者既往及目前BZDs应用特征。BZDs应用种类包括:短效制剂(三唑仑，咪达唑仑)、中效制剂(艾司唑仑，劳拉西泮，阿普唑仑)、长效制剂(地西泮，盐酸氟西泮，硝西泮，氯硝西泮)。入院前BZDs用药习惯包括:首次服用(从未服用过安眠药物，住院后首次使用)，间断服用(入院前近1个月内未服用过任何BZDs)，长期服用(服药时间达1个月或以上者，每周至少服用3次)〔5〕。将首次服用、间断服用者定义为BZDs急性使用者，长期服用者定义为BZDs慢性使用者。失眠的类型包括:入睡困难，睡眠维持困难，早醒，无休息感〔6〕。

1.3 资料收集 由研究者亲自发放问卷、解释填写方法及患者提出的问题。填写时间为10～20 min。现场及时检查问卷中缺损、漏填及不符合要求的问题，并在不违反自愿原则的基础上现场请填表人修改、补全，以保证问卷准确完整。共放出问卷138份，回收有效问卷138份。

1.4 分析方法 应用SPSS18.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 患者服用BZDs及NPT的治疗态度和应用体验 患者遭受的副作用主要包括:日间困倦、意识模糊、撤药性失眠等。认为BZDs可改善失眠109例、意识到BZDs副作用60例、遭受过BZDs副作用34例、接受过BZDs副作用的健康宣教31例、住院期间提供过失眠的非药物治疗方法16例、入院前接受过失眠非药物治疗76例、认为BZDs更健康25例、NPT治疗更健康113例、愿意尝试医院提供的NPT 103例。

2.2 研究被试NPT治疗态度相关变量分布特征 老年女性住院患者较男性更愿意接受NPT(P＜0.05);NPT的接受程度随着年龄的增加而降低(P＜0.01);BZDs急性使用者、服用短效、中效制剂BZDs者更易接受NPT(P＜0.01)。见表1。

2.3 研究被试对NPT治疗种类的选择偏向 选择睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松训练、音乐疗法、睡眠卫生宣教及按摩分别为 11、14、44、35、50、68 例。

表1 患者NPT治疗态度在相关变量上的分布特征情况〔n(%)〕

3 讨论

本研究显示绝大多数患者在住院期间愿意尝试NPT，这一结果证实了Morin等〔4〕针对社区失眠人群进行的NPT选择偏向的研究。研究〔7，8〕报道，BZDs应在睡眠卫生教育和其他NPT尝试后服用。因此，评估患者对NPT的态度及选择偏向是十分必要的。

个体在患有躯体疾病的时候，特别是在因急性起病住院时，可能更加倾向于使用药物治疗来控制躯体存在的任何症状〔9〕;对NPT治疗技术的不熟悉，治疗效果的不信任，认为BZDs治疗起效更快等都会影响患者对NPT的偏向。由于治疗、噪声、疼痛等因素的存在，患者认为NPT在临床环境中很难有效实施。同时，NPT在我国临床环境中多由临床医生、护士执行操作，缺乏专业的睡眠治疗师〔10〕，因此，对医护人员的不信任也影响了患者对NPT的偏向。鉴于睡眠障碍及睡眠药物的服用在女性群体更为常见〔11〕，NPT在女性患者中更易得到推广应用。本研究提示及时准确开展NPT的宣传教育，能够使急性BZDs使用者更易接受尝试NPT，这对预防出院后BZDs后期依赖具有重要作用。

年龄越大，患者的躯体疾病越易呈现慢性化、多样化特征，越容易倾向药物治疗来缓解躯体症状〔9〕;加之对失眠药物治疗存在认识上的固化，认知功能的老化，对新的治疗方法在接受速度及程度上较其他年龄组差〔12，13〕，因此，NPT在年龄较大的老年人群中很难实施。服用BZDs短效、中效制剂者，药物副作用较长效制剂减少，但由于药物半衰期缩短，难以对睡眠活动持续发挥作用〔14〕，这将推动患者趋向尝试NPT。

本调查显示，按摩及睡眠卫生宣教为患者最愿尝试的方法，睡眠限制疗法及刺激控制疗法很难被多数老年患者接受，这可能与具体治疗方法所需的配合度、依从性有关〔15〕。尽管刺激控制疗法及睡眠限制疗法对于失眠的治疗效果突出，但治疗过程需要患者保持高度的觉醒状态和依从性〔16〕，因此患者很难维持治疗。在临床实践中，可以将睡眠卫生宣教和按摩作为住院患者失眠干预的常规护理内容，在充分有效的宣传教育及配备专业心理及行为治疗师的情况下，可以向患者提供其他的NPT方法。对NPT干预技术的循证分析是必要的，包括睡眠卫生宣教，认知行为干预和其他NPT。NPT方法在不同环境下治疗失眠的有效性有待进一步证实。

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