牙完全脱位再植效果的临床分析

王垠宇

（吉林省白城市医院,吉林 白城 137000）

牙完全脱位再植效果的临床分析

王垠宇

（吉林省白城市医院,吉林 白城 137000）

牙脱位；再植；效果

牙脱位是指在外力作用下牙齿自牙槽窝脱离的现象,多伴有牙龈的撕裂和牙槽骨突的骨折。随着外力大小和方向不同,牙脱位的表现和程度不一,轻者仅表现为偏离移位称为不全脱位；重者可完全离体称为完全脱位。对于已经完全脱位的牙经适当处理后,重新植入原来的牙槽窝内,称为牙再植。笔者分析近年来诊治的50例牙脱位再植患者的临床资料,以使该类患者得到有效治疗和康复。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以近年来白城市医院口腔科收治的50例牙外伤脱位患者（55颗牙）作为研究对象,其中,男性30例,女性20例；年龄范围为9～35岁；脱位发生部位为上颌前牙51颗,下颌前牙5颗；离体时间在2 h内者41颗,2 h以上者14颗。

1.2 治疗方法

①离体牙的处理:离体后的外伤脱位牙均受到程度不同的污染,应立即用无菌生理盐水冲洗。在清除污染异物过程中,必须最大程度地保护残留于根面的牙周膜,勿以锐器刮根。置入0.25%氯霉素溶液中浸泡5 min后,再浸入生理盐水中备用。②受植区的处理:外伤患者受植区若有牙龈创伤撕裂,应复位缝合牙龈；对牙槽骨骨折移位者,应先复位骨折片后再将牙龈缝合,将牙槽窝内血凝块和异物用刮匙轻轻刮去,在此过程中不能对骨壁用力搔刮,目的在于尽可能将残留于牙槽骨壁上的牙周膜予以保存,并用生理盐水反复冲洗。为便于离体牙的植入,最后用氯霉素溶液冲洗,对牙槽窝再次轻刮使之充满新鲜血液。③植牙:按原方位将处理后的离体牙沿牙脱位的方向植入后,行正中咬,咬紧时垫小纱布或棉卷,达到完全复位。若牙颈部牙龈贴合不够紧密,可将颊舌侧龈乳头拉拢缝合。④固定与调:用牙弓夹板弯成与局部牙弓相一致的弧度与每个牙紧贴,夹板固定长度应超过需固定牙数的2倍,钢丝结扎进行固定。结扎时,先扎健康邻牙再扎脱位牙,固定后要仔细检查咬关系,若有早期接触应做调,使再植牙脱离接触,其目的是防止咬创伤和牙负担过大,以利于再植牙的愈合。这是再植术能否成功的重要因素之一,切不可忽视。固定时间一般4周左右。⑤术后处理:保持口腔清洁,经常以含漱剂漱口；常规给予抗菌药物预防感染,可口服抗菌药物5 d；术后1周进流质饮食,视情况逐渐改为半流或软食,2周后可进普食,保证30 d内咬切食物不用再植牙。术后2～3 d内复诊1次,以便进一步检查观察再植牙有无早接触存在,必要时应再次调；检查临近黏膜有无受结扎钢丝的创伤以作进一步调整；摄牙片以备作定期复查时对照。固定一般在4周后拆除,以后植牙区应逐渐参加咀嚼,生理性刺激再植牙,有助于牙更稳固拆除固定前应先摄牙片复查,以后每月或隔月定期复查,摄片及检查牙松动情况,测牙周袋深度,长期随访观察。

1.3 疗效标准[1]

对治疗后的患者进行5年及以上随访,并按照以下标准判定疗效:①成功。牙无松动,咀嚼功能正常,龈附着良好,X线片未见根尖有透光阴影,能行使功能5年以上。②失败。有咬痛,牙周肿胀或溢脓,牙松动或脱落,X线片显示牙槽骨及根端吸收。

2 结 果

对50例患者55颗牙临床随访均在5年及以上,49颗牙齿无疼痛不适,无牙松动,行使功能良好,X线片显示牙周,牙槽骨正常,成功率为89.09%。6颗牙出现牙松动或疼痛,牙槽骨吸收而失败。

3 讨 论

因外伤而致牙脱出牙槽窝者,多发生于跌伤或暴力撞击,一般都发生在前牙。对于完全脱位牙来说,在30 min内再植90%患牙,可减少或避免牙根吸收的机会。因此,牙完全脱位后,应就地用无菌生理盐水冲洗患牙,之后马上放入原位。若难以立即复位,切忌干藏,在患者的舌下或口腔前庭处以及盛有牛奶、生理盐水或自来水的杯子内放置患牙,并尽快到医院口腔科进行处理。

影响再植成功的因素很多,主要包括脱位牙离体时间的长短,根面损伤程度和是否受到感染,离体后环境的温湿度等。完全脱位牙齿再植时应做到:①脱位牙应争取时间尽早植入,以20 min内植入为最佳（离体30 min后,牙周膜即开始水肿变性）,以期达到牙周膜愈合；②操作过程中应尽可能握持牙冠,需握持牙根时应以生理盐水纱布覆盖牙根,以尽可能保护牙周膜；③跟面及牙槽窝切不以利器暴力搔刮,以尽可能保存残留的牙周膜；④消毒剂宜用抗菌药物生理盐水,不可用刺激性药物及对蛋白有凝固作用的药物；⑤固定要可靠；⑥再植牙不可存在咬创伤。

在医院内,医师应根据患者的年龄、离体时间的长短,与患者共同制定合理的治疗方案,使之尽快康复:①脱位牙完成根尖发育的,若就诊或复位及时,最好在术后3～4周行根管治疗术。进行该处理的的原因在于:a.植牙后,牙髓重建血循环的可能性几乎为零,导致牙龈坏死,炎症性的牙根吸收或根尖周病变出现的概率升高；b.如果根管治疗术在再植前进行,体外时间得以延长,牙根吸收的机会增加；c.观察表明,植牙后3～4周,松动度进一步降低,此时炎症性吸收刚好开始。所以根管治疗的最佳时机是再植后3～4周。牙完全脱位2 h后就诊者,牙髓和牙周膜内细胞已受到坏死,牙周膜重建几乎不能完成,此时根管治疗术只能在体外完成,刮治根面和牙槽窝后,植入患牙并予以固定。②完全脱位牙为年轻恒牙,若就诊或自行复位完成较为及时,牙髓能继续生存,不可做拔髓处理,一般疗效是好的。动物实验证明,再植3个月后牙髓全部被造影液充盈的占93%,其余牙髓已经坏死。牙髓血管的再生有2种方式,其一是从宽阔的根端新形成的血管长入牙髓腔,为主要方式；其二是与原有血管再吻合,说明牙再植后,修复能力很强。反之,若就诊或复位时间不及时,根管治疗术在体外完成后再搔刮牙槽窝和根面,之后进行牙再植处理,预后一般较差。

牙再植后的愈合方式包括3种:①牙周膜愈合。牙与牙槽骨之间形成正常的牙周膜愈合,是最理想的愈合方式,但这种机会很少。一般见于牙周膜尚存活,离体时间较短且无感染的脱位牙。②骨性粘连。是最常见的愈合方式,牙根的牙骨质和牙本质吸收后以骨质所替代,牙根和牙槽骨之间紧密相连。这可降低牙齿松动度,X线片示无牙周间隙。骨性粘连一般在受伤6～8周出现,呈暂时或进行性改变,知晓自己的牙齿已经脱落。这个过程可持续数年或数十年。③炎症性吸收。是最差的愈合方式,相当于未愈合。炎性肉芽组织存在于被吸收的牙根面与牙槽骨之间,其中含有淋巴细胞、分叶粒细胞和浆细胞。再植前牙干燥或存在牙髓坏死,均可致炎症性吸收,一般X线片显示于受伤后1～4个月,出现广泛的骨透射区和牙根面吸收。如系牙髓坏死所致应及时行根管治疗术,常能使吸收停止。

关于外伤脱位牙是否需行牙髓切除和根管充填处理,观点不一。有的主张应在最短的时间完成牙齿再植,使牙周膜的活力受到保护,根管充填可不立即进行,再植牙即可达到牙周膜愈合；尤其是尚未发育完全的根尖且具有完好牙乳头者,牙髓活力恢复的机会较大,更不可做根管治疗；若再植牙日后有变色、根尖吸收和根尖病变者,应补行根管填充术[2]。有的主张牙齿根尖发育已完成的患者应做根管填充术,根管治疗离体牙较为方便,从而将植牙后可能出现的牙髓坏死、根尖吸收和感染机会降低到最低程度。一般来说,根管治疗在再植前完成,离体时间延长,使根面创伤污染的机会增加,随意笔者认为牙再植后1个月进行根管治疗相对较好。此时牙周膜已基本愈合,不会因根管治疗而加重牙周反应。这样既可尽早再植,又可避免因牙髓坏死引起的牙变色,及因牙髓感染而引起细菌沿牙本质小管达侧方牙周组织中,引起根尖炎症性吸收。

牙脱位的预后与以下几方面有关:①牙离体时间的长短是再植后牙髓成活的关键。离体时间越短,再植后牙髓成活的机会就越大。②尽可能多地保存牙根表面的生活组织。牙周纤维再附着的前提是保护好牙周膜的完整性,即使根面受伤仍可达到再附着,促使牙周组织恢复正常,成功完成再植,达到牙周膜愈合的概率显著增加。③清洁牙面和根面。为除去其中的污染物,应尽早应用无菌生理盐水进行清洁,比较难冲净的应用蘸生理盐水的纱布进行擦拭。浸泡液选择生理盐水的原因在于其渗透压与细胞内渗透压基本一致,且临床较为常用,取材较为方便。操作中,对牙根面的触摸应可能减少,以保持牙周膜的完整性。脱位牙应轻柔就位,植入避免强力,以免牙根表面的生活组织遭受二次创伤。

牙脱位患者出现以下情况时,不宜进行再植术:①脱位牙有牙冠折断、广泛龋坏或牙根折断及根端病变者。②牙周病患者,牙槽嵴已明显萎缩吸收,牙根部分外露,其余牙已明显松动者。③年龄较大者或伴有系统性骨代谢障碍疾病者。④多个牙脱位并伴有牙槽突骨折、局部软组织损伤缺损者。

[1] 王全亮,段胜红,朱树明,等.牙再植150例临床分析[J].临床军医杂志,2007,35(5):718-720.

[2] Altay N,Gungor HC.A retrospective study of dentoalveolar injuries of children in Ankara,Turkey[J].Dent Traumatol,2001,17( 5):201-204.

R782.12

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1671-8194（2014）25-0196-02