浅谈负压封闭引流技术的临床应用及护理

2014-01-26李文杰

中国医药指南 2014年2期

关键词：负压薄膜冲洗

李文杰

（吉林省通化市第三人民医院，吉林通化 134001）

浅谈负压封闭引流技术的临床应用及护理

李文杰

（吉林省通化市第三人民医院，吉林通化 134001）

负压封闭引流技术；临床应用

负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术由德国ULM大学附属创伤外科医院的Wim Fleichmann医学博士于20世纪90年代初原创[1]。裘华德教授于1994年引进我国。近20余年该技术大量运用在四肢大面积皮肤软组织缺损、骨筋膜室综合征、烧伤创面、糖尿病病足、褥疮、慢性骨髓炎等方面的治疗并取得了非常肯定的效果。本文将就VSD技术的应用及护理做一系统综述。

1 VSD的设计思路

人们模拟天然皮肤的双层结构（表皮和真皮）设计了复合型敷料。其内为双层或多层结构，内层为泡沫编织纤维或胶原垫，内层PVA泡沫类似真皮，具有最大的贴附性，柔软有弹性，可缓冲外部压力，减轻伤口疼痛，外层PU薄膜类似表皮控制创面水分蒸发。由于其只适应于清洁创面，不能较长时间覆盖污染、感染或有软组织继续坏死可能的创面，这些创面大量的分泌物或坏死组织液积聚在敷料下不易排泄，易并发或加重感染。于是将带有侧孔的硅胶管引入PVA泡沫内，硅胶管接负压瓶，就设计成VSD技术[2]。

2 VSD临床应用的优越性

2.1 应用于严重软组织缺损创面

①VSD采用医用泡沫材料，引流通畅，充分保持创面清洁。②负压本身能加速病变组织肿胀消退，改善局部微循环，促进刺激肉芽生长，加速创面愈合。③透明的生物半透性薄膜可预防换药和引流可能招致的污染有效避免交叉感染。也便于观察伤口或创面的具体情况。④显著减小换药次数减少抗生素用量[3]。⑤VSD有利于及时清除坏死组织，促进机体分泌纤溶蛋白激活物及其他酶的释放[4,5]。切口内发生纤维蛋白溶解，并创造加快纤维蛋白溶解环境，进行自溶性清创[6-8]。高负压封闭变点状吸引为面状吸引使被引流区达到“零集聚”，创面能很快获得清洁的环境[9]。

2.2 应用于烧伤创面

VSD技术可被用于促进烧伤创面游离植皮片间的连接和生长，以及植皮取皮处的治疗，特别是表面不规则或是轮廓较深的部位，开放负压后皮片能获得均匀加压，充分吸出渗出物，改善微循环，促进植皮成活[4]。

2.3 治疗难治性感染创面及骨外露伴慢性骨髓炎

持续负压封闭引流创面深处脓液及坏死组织随时被引出，减少创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收[3]；结合敏感抗生素溶液持续冲洗引流通畅，减少死腔形成，缩小创面，有效控制炎症等优点[5]。为肉芽组织生长提供良好条件。

2.4 治疗骨筋膜室综合征方面

切开减压后应用VSD引流高效全面，全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收减压效果好，避免了创面污染，有利于创面早期愈合。

3 VSD的应用禁忌证

不可在恶性肿瘤，静脉怒张，活动性出血创面使用，如创面有严重厌氧菌产气杆菌感染，要反复清创，确认该种感染清除后再行VSD。

4 VSD操作方法

术中彻底清创及止血后剪裁一块或多块与创腔或创面大小形状相似的PVA泡沫用于填塞创腔及覆盖封闭创面，其间放置引流管，敷料间及敷料与皮缘可缝合固定，用酒精纱块擦涂周围创面脱脂，再用干纱布擦干，用PU薄膜封闭创面，薄膜覆盖的范围应超过创缘3 cm以防漏气，创面敷料引流管接引流瓶及负压源，如有多快敷料用三叉接口接至一管，如需持续冲洗，创腔内敷料引流管接冲洗液管，调整负压[5]。

5 护理

5.1 确保封闭有效的护理

封闭是指使用生物半透膜将创面与外界完全隔绝，良好的封闭是保证引流效果的关键。①观察：引流管与负压源接通后置放在体表的医用泡沫明显凹陷，外观呈橘皮状，内置的多侧孔引流管管形凸显，半透膜下无液体积聚，且无“咝-咝-”漏气声，说明负压引流有效。②如发现液气体持续快速引出或关闭负压阀门后短时间内PVA泡沫复原，提示封闭不佳，应在医师的指导下重新封闭[7]。③PU薄膜覆盖PVA的范围应超过创缘3 cm以上，防止PVA泡沫边缘卷起与剥脱。如果PU薄膜被汗液及分泌物污染浸湿以致粘贴不牢，应及时更换[7]。④当泡沫出现干硬变结，常提示创面密封不好存在较大的漏气，此时可在漏气处加用半透膜，保证半透膜边缘无液体渗出，引流管见管形[10]。⑤告知患者不要在薄膜表面用热水袋热敷及随便扯拉引流管和撕揭封闭的薄膜[8]。

5.2 保持引流通畅的护理

VSD术后引流物中大量血凝块，坏死组织等容易造成管腔堵塞，另外引流管质地如果过软，连续吸收或负压值大时可使管腔发生塌瘪，都有可能造成引流不畅[11]。①观察：引流效果不佳，引流管内液体无波动，医用泡沫材料变软膨胀浮起，分泌物从边缘渗出，管形不见凸现，从引流管注入生理盐水时有阻力。②处理：熊飞、胡玉莲等采用先关闭负压，用0.9 %氯化钠溶液500 mL+肝素12500 u配置的稀释液进行逆行缓慢的注入冲洗浸泡10～15 min引流物软化稀释后，再接通负压源[12]。杨晓霞等主张在无菌条件下揭PU薄膜，用生理盐水浸泡PVA泡沫，提高负压值，加大抽吸力度，通畅后再覆盖另一张PU薄膜[7]。对于大量坏死物多，感染严重，创腔较深的创面可行持续负压封闭冲洗，每日冲洗液量为4000～8000 mL，根据药敏培养结果选用对细菌敏感的抗生素加生理盐水配置成冲洗液每6～8 h将冲洗液开至最大冲洗液量250～500 mL[5]。③此外固定管道避免牵拉折叠受压，负压瓶放置低于创面20～30 cm，防止引流液反流，引起逆行感染，严密观察引流管是否通畅，记录引流液的颜色，定时检查负压源工作是否正常，及引流管连接处有无松脱。

5.3 负压值的设定

负压过大会导致创口出血，同时VSD材料与创面贴附过紧达不到吸附和导流作用而影响肉芽组织的正常生长，压力过小不能充分引流。王春喜等组织实验表明，当持续施加16.67 kPa负压时，创面血流量的峰值可达基线血流的4倍，微循环流速和微血管口径增加[13]。李璟认为术后48 h内予以持续负压引流，负压值为17～60 kPa，48 h后改为吸5 min停2 min的间断吸引法维持7～10 d[11]，钟小晶等对治疗感染创面的负压值进行研究，最后认为70 kPa为治疗感染创面的较佳负压值[14]。袁松清等指出对于年老体廋凝血功能差，行血管吻合术后，负压值刚开始应偏低-17 kPa以下，后期逐渐增加，当负压密封的面积较大时密封面上难免有微小的漏气，负压值应偏高些甚至大于-60 kPa以满足创面的每个点都能达到-17 kPa以上的均衡负压[15]，可见负压值的设定应根据患者的年龄、全身状况、创面的部位、伤口的组织类别以及病程进行调整，以达到引流通畅、吸引出非鲜红色血性液、负压引流护创材料明显塌陷、紧贴创面。

5.4 负压封闭时间

一次性负压封闭引流可维持的有效引流5～7 d，引流量的多少不是使用或停止负压封闭引流的唯一指征：袁松清等指出对于大面积骨外露，组织供血差，肌腱外露应行1～2次VSD；对于污染严重的创面如碾挫伤。

—般行VSD 2～3次；植皮后VSD法加压打包，负压状态需维持12～15 d[15]。此外创面应达到肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富创面渗血，创腔消灭骨外露创缘周边有肉芽组织生长[16-20]。对于难治性小腿感染的治疗赵志刚等指出拆除负压冲洗引流装置的最佳指征为：体温恢复正常敷料塌陷无渗出，吸引出的冲洗液澄清，连续2次细菌培养均为无细菌生长[5]。

5.5 出血的观察护理

常见原因：部位选择不当，安装敷料附近有易发生破裂的血管；压力过高或活动剧烈时易导致出血。护理：如发现大量血液被引出时应立即切断负压源，指压出血处上方血管，通知医师仔细检查创面是否有活动性出血并处理[21]。术后对新鲜创面及扩创处理的患者要密切注意血压、引流液性质、检测血凝。

5.6 皮肤过敏破损的护理

常见原因：患者高敏体质，对半透膜过敏；敷料填放不平正常皮肤长期受压导致坏死。护理：对透明贴膜过敏者48～72 h更换1次或立即停用，直至创面反应消失，粘贴薄膜区域的皮肤容易发生张力性水疱，在粘贴薄膜时避免过度牵拉皮肤还可用氧化锌软膏涂擦皮肤周围，以防护皮肤[21]。严密观察肢端血液循环；包括皮肤的温度颜色动脉搏动，肢体的感觉和活动情况患肢以软枕抬高，注意保暖以利于血液回流。

5.7 营养支持

由于吸出的渗出物含有大量的体液、蛋白、电解质等，患者易发生水电解质紊乱，酸碱平衡及负氮平衡失调，故应加强全身营养，给予清淡消化易吸收的高蛋白高钙高维生素饮食[22]。

5.8 心理护理

患者常伴有焦虑恐惧心理，对疾病的预后及转归认识不清，并存在经济顾虑，所以必须给予患者心理安慰，向患者讲解该技术的相关知识和成功病例，消除其紧张情绪，增加治疗成功的信心。