1例肺部真菌、细菌混合感染患者的药学监护

谢 宁 肖 建 薛晓红

（复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201700）

1例肺部真菌、细菌混合感染患者的药学监护

谢 宁 肖 建 薛晓红

（复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201700）

目的探讨临床药师参与药物治疗方案的制定与药学监护。方法临床药师参与了呼吸科1例肺部真菌、细菌混合感染患者的治疗，分析评价治疗方案，提出药学建议，并进行药学服务。结果临床药师的建议被采纳，患者的病情好转出院。结论临床药师的参与可以协助临床医师制订安全、有效的治疗方案。

肺部真菌感染；临床药师；药学监护

近年来，侵袭性真菌的感染率呈上升趋势[1]，本文通过对1例真菌、细菌混合感染患者开展药学监护，对该患者的用药及不良反应进行监测，协助临床医师全面评估患者用药情况，促进用药的安全、合理、有效。

1 病例概况

患者男性，58岁。受凉后出现咳嗽、咳痰，伴咯鲜红色血2次，量约100 mL，无发热、盗汗，无胸痛，遂于我院急诊就诊，先后予以去氨加压素、垂体后叶素等止血，头孢唑肟抗感染，盐酸溴己新化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗，为进一步诊治，收住入院。既往有大肠癌手术史4年，肺结核病史10余年，并有粉尘接触史6年，曾考虑诊断“尘肺”。无药物过敏史。入院查体：神志清晰，精神稍萎，呼吸平稳。胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及少许湿啰音。实验室检查：血常规：白细胞：12.3×109/L，中性粒细胞：49.8%，红细胞：5.08×1012/L，血红蛋白：154 g/L，血小板：187×109/L；血气分析：pH：7.306，PCO2：57.0 mm Hg，PO2：125.3 mm Hg，SO2%：97.9%（吸氧2 L/min）；血液和痰送检均为阴性；胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿，多发肺大泡。两肺多发病灶，右侧空洞形成，左上肺团块灶，两侧支气管狭窄。入院诊断为咯血-结核性支气管扩张，尘肺；大肠癌术后。

2 主要治疗经过和药学监护

患者于10月7日入院后完善相关检查，予头孢唑肟2.0 g qd抗感染治疗，盐酸溴己新化痰，多索茶碱0.3 g qd解痉平喘治疗，氨甲环酸止血等对症支持治疗，10月10日、11日连续2 d出现咯血，呈鲜红色，予垂体后叶素缓慢滴注治疗，予胸腺五肽提高免疫功能。改头孢唑肟联合左氧氟沙星抗感染治疗。期间痰送检三次均为阴性。考虑我院病原学的送检率为77%，而致病菌的检出率只有12%，对选药有指导意义的仅4%，因此病原微生物的检出仍是有待突破和提高。10月21日患者血浆（1，3）β-D-葡聚糖检测（G实验）：＜5 μg/mL；血清半乳甘露聚糖检测（GM试验）：0.56，结合临床表现、体征及胸部影像学表现有空洞形成考虑肺部曲霉菌感染[2]，予卡泊芬净首日70 mg、第2日开始50 mg静脉滴注抗真菌感染治疗2周，患者咯血停止，病情好转出院。

2.1 临床药师建议。调整该患者抗感染药物的治疗方案：改用头孢唑肟1.5 g q12 h静脉滴注，联合左氧氟沙星0.5 g qd静脉滴注；建议选用卡泊芬净抗真菌治疗。①头孢唑肟为三代头孢类，能覆盖金黄色葡萄球菌、链球菌、嗜血杆菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，患者长期反复合并肺部感染，考虑为耐药菌感染，选用三代头孢抗生素抗感染治疗。治疗3 d后症状改善不明显，血常规：白细胞：10.0×109/L，中性粒细胞：84.7%，红细胞：4.5×1012/L，血红蛋白：133 g/L，血小板：179×109/L；说明患者药物选择是有效的。但使用方法不恰当，头孢唑肟为时间依赖型抗菌药物，建议改用头孢唑肟1.5 g q12 h，静脉滴注；本例患者为中老年男性，既往有肺结核病史多年，并有粉尘接触史多年，考虑患者有肺部基础疾病，根据中华医学会指南，肺部感染常见病原体有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。研究发现[3]，联用比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳。因此建议予联用左氧氟沙星0.5 mg静脉滴注qd抗感染治疗，左氧氟沙星为喹诺酮类药物，能覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体、需氧革兰阴性杆菌等。这两种药物联合使用能充分覆盖肺部感染常见病原体[3]。②10月21日患者G实验：＜5 μg/mL，GM试验示“阳性”（0.56）；胸部影像学示实变区有空腔形成；而呼吸道感染症状加重：咯血、咳嗽、咳痰未见好转。结合以上指标考虑肺部侵袭性曲霉菌感染。目前临床上常用抗真菌类药物为：氟康唑、两性霉素B和卡泊芬净等。氟康唑对肺曲霉菌治疗效果不好。而两性霉素B[4]的不良反应严重，其疗效和毒性与剂量成正比，个体差异较大，治疗剂量难以掌握，因此建议选用卡泊芬净抗真菌治疗，首日70 mg、第2日开始50 mg缓慢静滴，共2周。卡泊芬净属棘白菌素类抗真菌药，对念珠菌属、曲霉菌、某些双相型真菌、卡氏肺孢子菌等均具良好作用，但对隐球菌天然耐药。主要通过抑制真菌细胞壁基本组分糖苷的合成酶，从而破坏细胞壁结构的完整性。其毒性与不良反应比两性霉素B明显要少。静脉滴注后的血药浓度高达12 mg/L，其消除半衰期为9～10 h，该药物在肝内代谢，约1/3经粪便、40%经尿排泄，对肾功能不全者及轻度肝功能不全者一般不需调整剂量。主要用于侵袭性曲霉病、念珠菌病等严重的深部真菌感染[5]。

2.2 药学监护

①卡泊芬净的主要不良反应为发热、呕吐等静滴相关反应，肝功能异常、低钾、中性粒细胞减少、血小板减少等[6]。因此使用卡泊芬净时，建议应每周监测肝功能、电解质和血常规等。本例患者使用前肝功能、电解质和血常规正常，使用后两次检查指标均正常。②多索茶碱无类似茶碱所致的中枢和胃肠道等肺外系统的不良反应，也不影响心功能。但大剂量（＞0.3 g/d）给药后可引起血压下降[7]。本例多索茶碱用法用量为0.3 g qd，剂量较大，该患者既往血压正常，因此建议用药期间注意监测血压。每日监测血压均在正常范围内。③应用氨甲环酸时，有形成血栓并发症的可能性。考虑患者为中老年男性，虽无心脑血管疾病，但已用氨甲环酸超过20 d，因此建议做眼科检查监护（视力、视觉、视野和眼底检查）。11月1日已做上述检查，均正常。

2.3 出院用药

患者抗真菌治疗2周，病情好转，要求出院。嘱其出院后继续卡泊芬净药物治疗，4周后复查GM试验、G试验。每周复查血常规、肝肾功能、电解质等，出现异常情况及时咨询。出院带药：补肺活血胶囊，每次3粒，q8 h；百令胶囊，每次1粒，q8 h。

3 讨 论

本例患者为结核性支气管扩张并真菌、细菌混合感染，患者既往有肺结核、尘肺等多种肺部疾病史，反复合并肺部感染，抗菌药物及抗真菌药物的选择是至关重要的，其药学监护主要在于抗真菌药物的选择、减少药物不良反应及实现给药个体化，其核心内容是药物的合理应用[8]。长期以来，临床药物治疗都是依赖医师的经验选药，但随着临床治疗药品的种类、剂型等不断发展和更新，临床药师可在药物不良反应监测、药物相互作用等方面，帮助临床医师解决药物选择和治疗中的有关问题，对临床药师工作的开展具有推进作用[9]。

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[3] 张永信.合理应用抗菌药物手册[M].上海:上海科技教育出版社, 2005:135-234.

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[5] 李若瑜,余进.抗真菌病研究进展[J].中国临床医生,2010,11(38): 54-56.

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1671-8194（2014）27-0284-02