降纤酶联合依达拉奉、康复早期介入治疗进展型脑梗死的临床研究

陈雪侠 张春梅 邢文学

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

降纤酶联合依达拉奉、康复早期介入治疗进展型脑梗死的临床研究

陈雪侠 张春梅 邢文学

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

降纤酶；依达拉奉；康复早期；介入治疗；脑梗死

进展型脑梗死是指持续6 h至数天出现局限性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，使病死率增加或神经功能缺损明显加重。因此，如何控制进展型脑梗死，改善预后，是目前临床工作者非常关注的问题之一。我们采用降纤酶联合依达拉奉、康复早期介入治疗106例进展型脑梗死患者，效果较为满意，安全可靠，可以推广应用。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2012年8月白城市医院收治的急性进展型脑梗死患者，符合1995年第四届全国脑血管学术会议制定的诊断标准[1]且经头部CT或MRI证实为脑梗死，排除脑出血、脑栓塞、短暂性脑缺血发作，本组患者均在住院治疗48 h或72 h内临床症状进行性加重，无严重内脏功能障碍，无严重高血压（＞200/110 mm Hg），无出血性疾病或出血倾向，无其他脑器质性疾病，无严重痴呆或精神障碍，无过敏体质，复发病例前次症状恢复完全，均未用抗凝剂，用药前测凝血酶时间（TT），凝血酶原时间（ΡT）、纤维蛋白原（Fib）和肾功能均在正常范围。

选择符合上述条件的106例患者，其中男63例，女42例，年龄45～71岁，中位年龄62.5岁。按随机化原则分为A组53例，B组53例，2组患者在性别构成、平均年龄、发病至入院时间、平均神经功能缺损评分等方面的差异无统计学意义（Ρ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

A组给予10BU降纤酶（长春国奥药业有限公司）加生理盐水100 mL静脉滴注，1次/天，共3次，总剂量30 BU；30 mg依达拉奉（吉林辉南长龙生化药业股份有限公司）加入生理盐水100 mL静脉滴注，30 min内滴完，1次/天，连用14 d；B组在A组的基础上早期介入康复训练。基础用药均为阿司匹林、银杏达莫、奥扎格雷钠及其他对症处理。

1.3 观察项目

治疗前和治疗后1、2、3、4周分别进行神经功能缺损程度，出院时评定临床疗效定。

1.4 疗效评定

按照1995年第四届全国脑血管病学术会通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[2]于治疗前和治疗后对患者进行神经功能缺损程度评分，并评价临床疗效：①评分减少91%～100%，病残程度0级者，判定为基本治愈；②评分减少46%～90%，病残程度1～3级者，判定为显著进步；③评分减少18%～45%者，判定为进步；④评分减少17%以内者，判定为无变化；⑤评分增加18%者，判定为恶化。

1.5 统计方法

采用秩和检验比较2组患者疗效之间的差异具有统计学意义。

2 结 果

疗程结束后，按照标准判定两组患者的疗效。A组基本治愈1例，显著进步15例，进步21例，无变化11例，恶化5例；B组基本治愈3例，显著进步33例，进步10例，无变化4例，恶化3例。秩和检验表明，两组患者疗效之间的差异具有高度统计学意义（Zc=11.45，Ρ＜0.01），B组疗效明显优于A组。

3 讨 论

进展型脑梗死为中老年人的常见病和多发病，其发病机制[3]为：原发动脉血栓蔓延产生新狭窄或使已狭窄血管闭塞或使侧支循环消失，在动脉粥样硬化最严重的一侧，不论是否有溃疡和/或狭窄开始血栓不足以造成闭塞，如果此时血栓灶继续增大，血管管腔慢慢变窄甚或消失，脑缺血区域逐渐或间断地增加，即使原发梗死区域不变，脑水肿扩散使神经功能缺损程度逐渐加重，患者的心肺功能、水、电解质调节或酸碱平衡改变及全身感染等一般状态均干扰脑代谢，逐渐加重神经功能缺损。血浆Fib是脑卒中的一个独立危险因素，可能与高Fib提高血液黏滞度，降低局部脑血流量，通过血管内皮细胞Fib在动脉壁上沉积，引起动脉粥样硬化有关。

脑梗死急性期出现的血管闭塞可降低其支配的脑血流，造成组织缺血。当缺血再开通时，产生大量的自由基（自由基是缺血性脑血管损害的主要因子），这导致神经细胞膜的脂质过氧化反应进一步加重，加之缺血瀑布的发展，可损害细胞膜、加重脑水肿，造成神经细胞的坏死和凋亡。因此，在脑梗死急性期治疗时的关键为清除自由基，保护脑细胞。

降纤酶是一种降纤制剂，其作用机制[4-5]为：①通过切下Fib的纤维蛋白肽A使Fib降解成可溶性的纤维蛋白产物，降低了血浆纤维蛋白水平以及血液黏度，红细胞聚集过程受到抑制，红细胞变形能力得到提高，血管阻力得以降低；②消耗血栓形成需要的底物而起到抗凝作用；③内源性血浆纤维酶原激活剂（tΡA）被激活后，促使血管壁释放tΡA，降低了Fib激活继发性血小板而发挥溶栓作用，新鲜血栓得到溶解，有效阻止了血栓的进一步扩大。

依达拉奉是一种新型自由基清除剂及抗氧化剂，可抑制脂质过氧化反应，它的相对分子质量小，具有亲脂基团，血脑屏障的通透性高达60%，可在脑内达到有效治疗浓度，黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活化过程产生抑制作用，前列环素生成数量增加，降低了炎性介质白三烯的产生数量和羟自由基的浓度，降低了缺血半暗带发展成脑梗死的机会，迟发性神经元死亡受到抑制。

进展型脑梗死患者应提倡早期康复。这既可以防止长期制动所带来的危害，也可以创造有利条件促进机体功能早日康复。长期卧床的患者，可因功能障碍、感觉异常、降低痛阈而加重残疾，出现一系列并发症。绝对l周卧床肌力下降20%，2个月肌容积下降50%；制动30 d，关节发生变性，骨密度降低；严格l0 d卧床，基础心率提高到12～23搏/分，2周后舒张期心室容积降低6%～10%，同时还可能出现食欲减退、直立性低血压、肺通气功能减退、坠积性肺炎、、静脉血栓形成等改变，产生的程度不同的低蛋白血症加之血浆容积减少、脱水和括约肌痉挛，尚可出现便秘、尿潴溜和尿路感染，尿结石的发生概率增加；另外，长期制动尚可造成营养不良，产生肌肉萎缩和压疮[6-7]。

在进展型脑梗死治疗过程中，越早介入康复，住院日越短，效果越好。临床观察表明，l个月内介入康复可提高功能48.56%，1个月后仅能提高20%。①保持良好姿位：有的患者可以避免或减少肌肉挛缩的发生，这要求关节处于功能位，CNS损伤者肢体处于抗痉挛体位。②鼓励交流：早期鼓励家属与患者运用技巧和其日常习惯，交流家庭和社会新闻，增加接触患者的机会，增加患者早期康复锻炼的自信心，逐渐降低或消除焦虑和抑郁等负性心态。③体位引流：患者的体位要适当，必要时使用拍打、震颤等手法以及雾化吸入的方法，及时排出大量难以咯出的痰液。

神经功能训练：是恢复损伤后CNS功能的重要因素[8]。这种训练应通过重新学习来逐步渐进地恢复功能，通过与他人和环境相互学习，及时适当地对刺激作出反应，逐渐适应环境，学习生活和工作所需的基本技能，以提高生活质量。

关节被动运动的作用在于预防关节挛缩，肌肉弹性得以维持并延缓萎缩。运动时应注意①顺序：如为了改善肢体血液淋巴循环，应从远端至近端活动关节；如为恢复瘫痪肌功能，应自近端大关节至远端小关节活动关节。②运动形式包括作关节的生理运动和适当的附属运动，视肌张力高低不同，选择适当的被动运动按摩手法。③活动量：每个关节均应被动活动，作各个轴向全范围运动3～5次，2次/天，在极限位置停留频次为l～2秒/次。

吞咽练习：在适当体位等基础之上，早期给予适于患者大小、易控制性和流动速度的食物进行练习，做到吞咽活动安全，可使83%患者吞咽功能得以改善甚或恢复。

言语治疗：这对进展型脑梗死是有效的，这种效果不是自行恢复的，必须通过专业人员或训练有素人员的治疗才能发挥作用，每星期治疗时间应在8～10 h以上，且训练开始时间越早越好。

我们认为，降纤酶联合依达拉奉、康复早期介入治疗进展型脑梗死见效快，疗效较为满意，安全可靠，毒副作用不明显，可以在临床实践中推广应用。

[1] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[3] Gautier JC.Stroke-in-progression[J].Stroke,1985,16(4):729-733.

[4] Atkinson RΡ.Ancrod in the treatment of acute ischaemic stroke[J].Drugs,1997,54(Suppl3):100-108.

[5] Lees KR.Thrombolysis[J].Br Med Bull,2000,56(2):389-400.

[6] Bugge C,Hagen S,Alexander H.Measuring stroke patients’health status in the early post-stroke phase using the SF36[J].Int J Nurs Stud,2001,38(3):319-327.

[7] 繆鸿石.康复医学理论与实践[M].上海:上海科学技术出版社,2000:162-194.

[8] 张志军,王卫东,万琪,等.碱性成纤维生长因子对缺血性脑组织新生神级元的影响[J].中国临床康复,2002,6(4):530-531.

R743.3

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1671-8194（2014）10-0097-02