脐部单孔联合硬膜外穿刺针腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝

宋 磊 王文娟

（1.山东省荣成市中医院，264300 2.山东省荣成市寻山医院 ）

儿童腹股沟疝多为先天性，各种不同年龄段的儿童腹股沟疝发病率为0.8%～4.4%不等，早产儿更可以达到30%［1］。我院自2009年5月以来采用脐部单孔联合硬膜外穿刺针巧妙手术步骤，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝24例，疗效满意，现报道如下。

一般资料

本组24例患儿中男16例，女8例；年龄1.2～12岁，平均3.5岁；其中右侧15例，左侧6例，双侧3例。术前诊断单侧斜疝中有4例存在对侧隐性疝。

手术方法

材料：采用Storz腹腔镜系统（部分病例采用单孔器械）；直径5mm 30°小儿腹腔镜；直径5mm的穿刺器；直径1.5mm的硬膜外穿刺针。

手术方法：采用气管插管麻醉或静脉全麻，患儿取头低足高体位。将1根30cm长7号丝线从硬膜外麻醉用穿刺针一头穿入空心针管内并从另一头穿出，两根线尾并拢备用。取脐部正中切口，切开脐部皮肤约5mm，气腹针穿刺，建立气腹，压力为6～10mmHg，穿刺插入5mm穿刺器，置入5mm小儿腹腔镜。腹腔镜下检查患侧内环口，并确认对侧有无疝。常规探查腹腔有无其他异常。在内环12点体表位置（以镜头定位）切口约1.5mm，将穿有单股缝合线的硬膜外穿刺针刺入直达腹膜外12点位置，紧贴疝环处外侧腹膜潜行，越过精索血管表面，刺入达6点～7点位置，刺破腹膜出针，进入腹腔。直视下继续进针，之后退针（借助腹腔镜钻入线圈辅助），腹腔内会形成一线圈，完全退出穿刺针（使两端线尾留于体外，丝线中部于腹腔内形成线环留在腹腔内）。从内环投影处同一刺口刺入同一穿刺针，另带7号丝线1根，由12点位置于腹膜外紧贴疝环处内侧腹膜刺入达6点～7点位置原出针口出针，进入腹腔，并刺入第1根线之线圈内，暂时收紧第1根线，退针，丝线中部于腹腔内形成线环留在腹腔内，此时收紧提拉第1次留在腹外的两端线尾，带出第2根线圈至腹外。中间剪断线环，变两根线，抽出1根线，单线结扎，皮下结扎，提起皮肤，让线结留在皮下深处，关闭疝环。观察内环口无出血，解除气腹，结束手术。如内环口缺损较大，可作2次缝合，待两次缝合完毕后一起打结。脐部切口全层缝合1针，穿刺切口微小，仅需夹闭，创可贴牵拉对合。对侧疝或隐匿性疝同法处理。

治疗结果

手术时间单侧疝平均13min，双侧疝平均22min。术后平均2d出院。皮肤小创口直接夹闭。术后随访3个月～2年，1例14个月后出现结扎线部丝线线结反应，予以拆除，随访3个月无复发。无复发病例，无其他严重并发症。

讨论

目前，儿童疝手术治疗的年龄在逐渐降低。尽管儿童腹股沟疝发生嵌顿的机会较成人低，但是有关专家学者还是建议儿童至少应在6岁以前接受手术治疗，否则不但会影响儿童睾丸的发育，还会影响其进行体育锻炼和身体发育，更会对儿童的心理带来不良影响。

腹腔镜内环口结扎术具有以下优点：①能充分达到高位结扎标准，且能在直视下观察内环口闭合情况，效果可靠，符合外科原则［2］，复发率低。②由于腹腔镜的放大作用，能更清晰地显示精索、输精管、子宫圆韧带和腹壁下血管，最大限度地避免损伤［3］。③术中能发现并处理对侧隐匿性疝，减少了再次手术的创伤并节省了费用，这是传统开放手术无法比拟的优势。④尤其适合双侧疝、复发疝以及肥胖患儿［4］。⑤不需解剖精索各层次，不破坏提睾肌和精索血管，减少了术后睾丸炎、睾丸缺血坏死及医源性隐睾发生率。不破坏腹股沟管解剖结构，为以后疝复发再次手术保留了较好的局部解剖层次。⑥切口小、少，恢复快，术后基本无瘢痕遗留，易被家属广泛接受。

目前国内报道腹腔镜小儿腹股沟斜疝手术多为两孔法，用一孔法完成手术者较少。而各家报道的一孔法手术方法及器械较为复杂。我们采用经脐单孔监视、辅助，配合硬膜外穿刺针手术，方法及操作均更加简单，不用行特殊改造，值得临床推广应用。此改良手术方法的特别之处在于：①利用硬膜外穿刺针，易得到，无需特殊加工。②利用脐部1cm隐蔽切口，置入1枚Trocar，减少了显露部位切口疤痕和创伤，同时应用镜身辅助部分操作。本手术适应证及禁忌证：除体态过小，存在严重心肺疾患不能耐受麻醉或气腹的，或疝环巨大（＞2cm）不能单纯施行疝囊高位结扎术者，均可应用腹腔镜施行内环口荷包缝扎术。年龄在15岁以上的患者应按成人疝处理，不适用此术式。滑动疝、嵌顿疝不适用此手术方法。但嵌顿疝经手法复位成功，若无肠坏死等并发症，48～72h后待局部水肿消退，亦可采用这种手术方法。

操作体会：①小儿腹壁薄，尽量不使用巾钳，以免误伤腹内脏器；盲打穿刺器时要用旋转力，勿用暴力向里推，否则易出事故。②操作中注意避开腹壁下血管、子宫圆韧带、精索血管及输精管，勿损伤及缚扎其中，较为快捷避开的方法是穿刺内侧半圈时，到达输精管、子宫圆韧带后让穿刺针顺其向盆腔侧壁处前进，此处腹膜与输精管贴合较为疏松，轻轻偏转即能通过。③结扎疝环时记住要尽可能排空疝囊内气体，以免术后积气，家属会误以为复发。④皮下打结结扎完后应该用手或有齿镊提拉线结处皮肤，让线结深陷皮下，以免线结离皮肤过浅引起线结反应。⑤对于巨大开口型斜疝因内环口周围腹膜松弛，腹膜活动度较大，应缝合2圈以加固内环或改用其他方法。⑥穿刺时穿刺针应在腹膜前间隙潜行，内外半周缝合交接处不留间隙，也是防止复发的重要措施。

我们认为，脐部单孔联合硬膜外穿刺针腹腔镜下疝囊高位结扎术既满足了传统手术高位结扎的要求，又减少了以往腹腔镜多孔操作的创伤，对小儿的创伤小，术后大多无疼痛等不适感，恢复快，住院时间短，美观、不留明显疤痕，患者家属易接受，治疗效果好，值得临床推广应用。

［1］Galinier P，Bouali O，Juricic M，Smail N.Focusing of inguinal hernia in children［J］.Arch Pediatr，2007，14：399-403.

［2］Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children［J］.Surg Endosc，2003，17：571.

［3］刘嘉林，周汉新，于小舫，等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环缝合并疝囊高位结扎的建立与评价［J］.中华小儿外科杂志，2006，5：277-279.

［4］龚江波，郑燕，何静波，等.简易腹腔镜小儿腹股沟疝内环口结扎术87例体会［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2009，3：12-13.