脑外伤术中急性脑膨出的临床体会

胡 亮

（南丰县人民医院脑外科，江西 抚州 344500）

脑外伤术中急性脑膨出的临床体会

胡 亮

（南丰县人民医院脑外科，江西 抚州 344500）

目的 讨论研究脑外伤术中急性脑膨出的发生原因及治疗方法。方法 选择我院脑外科脑外伤术中急性脑膨出患者50例。对术中急性脑膨出发生原因进行探讨并采用标准外伤大骨瓣开颅手术。手术过程中配合过度换气及控制性降压等措施，必要时可进行颅内减压。对所有患者术后恢复情况进行评价。结果 所有患者治疗后死亡22例，病死率44%。生存患者中Ⅴ级患者6例，Ⅳ级患者8例，Ⅲ级患者9例，Ⅱ级患者5例。结论 最大程度清除血肿、降低颅内压及控制血压，调整脑内供血及供氧是治疗及预防急性脑膨出的重要措施。

脑外伤；急性脑膨出；原因及治疗方法；临床疗效与意义

急性脑膨出作为脑外伤手术中的一类严重并发症可能导致患者脑缺血、缺氧及坏死进一步加重且预后较差。相关研究指出，一旦发生急性脑膨出可能导致手术过程中关颅困难且处理难度较大，甚至需要切除部分脑组织，导致致死致残率较高。因此及时采取针对性措施控制并预防脑膨出发生是提高脑外伤手术成功率，改善患者预后，提高其生活质量的关键。本实验为研究脑外伤术中急性脑膨出的发生原因及治疗措施，特选取50例本病患者临床资料进行分析。先将实验结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2012年12月至2014年6月脑外伤手术中急性脑膨出患者50例作为研究对象。男32例，女18例；年龄22～48岁，平均年龄（35.3±13.2）岁。其中格拉斯哥昏迷评分3～4分22例，5～6分22例，7～8分3例，超过8分3例且所有患者术前均存在意识模糊。脑疝患者19例，单侧瞳孔散大患者17例，双侧散大者14例。

1.2 影像学检查、脑血肿分类及急性膨出原因：所有患者CT检查均提示颅内有血肿且中线以为。手术前影像学结果显示为弥漫性脑肿胀；基底池、环池范围减小或消失；31例患者CT骨窗位片提示颅骨骨折。50例患者当中，急性硬膜下血肿12例；脑内血肿5例；广泛脑挫裂伤9例；脑挫裂合并颅内血肿10例；硬膜下血肿合并脑挫裂伤8例；硬膜下血肿合并硬膜外血肿3例；创伤性低血压休克3例。另外还有部分患者由于复合损伤合并休克，脑血灌注不足导致脑缺血缺氧所致。

1.3 治疗方法：50例患者手术前均给予吸氧、保持呼吸道通畅并快速静滴甘露醇[1]。及时补充血容量，使用止血药避免发生休克。CT检查示对侧颅骨骨折或脑挫裂伤患者可能出现颅内血肿或血肿范围扩大，医务人员应做好术前探查对侧手术准备。行颅骨钻孔，将硬膜外切开后进行硬膜外及硬膜下血肿引流以降低颅内压。采取标准外伤大骨瓣开颅手术，于颧弓上耳屏前1 cm处向后上延伸至中线前额部发迹取切口[2]。骨窗大小约为12 cm×14 cm并去除骨瓣。常规咬出蝶骨脊与颞部颅骨后，将前中颅窝底暴露并将失活脑组织及血肿进行彻底清除。手术过程中若出现脑膨出需先将同侧颅内进行探查并清除血肿；若同侧未有血肿向对侧进行探查并将血肿清除。若进行血肿及脑组织清除后膨出仍未消除者可适当应用过度换气及快速境地甘露醇并静推呋塞米以降低颅内压，不可强行关颅。术后必要时可早期气管切开并检查头颅CT。术后配合降低颅内压、抗感染、维持内环境稳定等针对性治疗以降低并发症发生率。

1.4 疗效观察：应用格拉斯哥预后评分对患者术后恢复情况进行评价。Ⅰ级为术后死亡；Ⅱ级为植物生存，昏迷或去脑僵直状态；Ⅲ级为严重残疾需家人进行照料；Ⅳ级为中等残疾，意识较轻且生活可自理；Ⅴ级为恢复良好，可正常工作生活。

1.5 统计学处理：应用SPSS19. 0 软件进行统计学分析，计量资料组间比较用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者中行单侧大骨瓣减压患者22例，双侧28例。脑膨出难以控制行颞极减压4例，额极减压2例。所有患者治疗后死亡22例，病死率44%。生存患者中Ⅴ级患者6例，Ⅳ级患者8例，Ⅲ级患者9例，Ⅱ级患者5例。

3 讨 论

急性脑膨出作为脑外伤开颅术并发症之一发生率较高。原发性颅脑创伤严重、硬脑膜破损级去除大骨瓣后压力下降是其发生的基本条件。近年来各类研究结果指出，迟发性颅内血肿及弥漫性脑肿胀、脑损伤是脑外伤手术中急性脑膨出的主要发生原因。同时还与受损脑组织受力方向、强度及患者血压、呼吸等多种因素有关。迟发性颅内血肿发生原因多以颅内压改变、血管功能异常、凝血功能障碍级蛛网膜下腔出血有关[3]。部分研究指出，迟发型颅内血肿可能于压力填塞效应的减轻和消除有关。当颅内血肿清除后原有压力填塞效应减轻或消失，而破损硬膜血管迅速出血导致血肿形成[4]；同时，颅内容物移位导致脑组织迅速膨出，说明手术过程中对颅内压需采取梯度降低并对血肿进行逐步清除维持脑灌注压的相对稳定性。对远隔部位迟发性血肿只需处理及时即可使脑膨出复位，患者预后较好。急性弥散性脑肿胀多位外伤后早期的广泛性脑肿胀。发生机制可能与急性脑血管麻痹扩张级缺血后急性水肿有关。头部受外力损伤后造成脑干弥散性白质受损并累积到血管调节中枢使血管调节能力发生障碍。当血肿清除后血管外压力突然解除，血流量迅速升高导致血管急性充血、脑组织肿胀，体积增大造成急性脑膨出[5]。弥散性脑肿胀引发的脑膨出病死率及致残率较高，患者预后情况不佳，研究指出病死率超过80%。治疗时多通过控制血压、降低脑灌注级冬眠降温作为主要治疗措施。另外可进行辅助过度换气，降低颅内压并应用脱水剂以缓解急性脑血管扩张及恢复血管自主调节功能。手术过程中由于脑组织低血压级低血氧均可导致缺血缺氧造成广泛低密度血肿；长时间脑疝压迫小脑目裂孔附近基底静脉可能导致脑组织回流受阻最终造成急性脑膨出。

由于急性脑膨出致死致残率较高，患者术后生活质量严重受损，远期生存率较低，因此，对脑膨出的防治至关重要。在治疗过程中需保证患者呼吸道通畅，必要时给予患者吸氧以避免其出现低血压及缺血缺氧。对于出现脑疝或中线移位患者需快速静滴甘露醇及利尿剂以纠正休克等；同时降低颅内压并控制脑组织进一步受损。手术过程中骨窗大小应在12 cm×14cm以上有助于硬脑膜打开后脑压均匀释放并避免由于骨窗过小导致脑压集中发生急性脑膨出。

引发脑外伤手术中急性脑膨出原因较多，因此因对患者发病机制，格拉斯哥评分级脑膨出特点，相关检验结果对发病病因进行分析并采取针对性措施进行治疗以提高疾病治疗效率，改善患者术后生活质量。如何更好的提高疾病治疗效率，最大程度降低致死率及致残率，改善患者预后及生存质量仍需临床进一步研究与探讨。

[1] 蒲建章,苏群,李力,等.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治[J]. 中国临床神经外科杂志,2012,15(1):15-17.

[2] 赵学俊.颅脑外伤术中急性脑膨出40例原因分析[J].中国实用神经疾病志,2012,18(3):49-50.

[3] 张万宏,李延翠,张文学,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因探讨及预防[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,13(4):411-412.

[4] 李朝晖,梁前垒,付红,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治[J].中国临床神经外科杂志,2011,10(2):636-639.

[5] 孙宇,袁从华,吴良发,等.颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志,2014,13(9):39-40.

R651.1+1

：B

：1671-8194（2014）32-0145-02