宫颈妊娠30例临床分析

李单祎* 牛菊敏

（辽宁省沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

宫颈妊娠30例临床分析

李单祎* 牛菊敏

（辽宁省沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

目的 探讨宫颈妊娠的临床特征和诊治方法。方法 回顾性分析2005年6月至2013年12月我院诊治的30例宫颈妊娠患者的临床资料。结果 甲氨蝶呤联合宫腔镜手术保守治疗成功26例，甲氨蝶呤保守治疗成功1例，甲氨蝶呤加超声引导下清宫术保守治疗成功2例，子宫全切术1例。结论 充分认识宫颈妊娠的临床特征有利于早期诊治，甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗宫颈妊娠疗效肯定、安全可行。

宫颈妊娠；甲氨蝶呤；宫腔镜；保守治疗

宫颈妊娠是指受精卵种植于宫颈管内，在组织学内口水平以下生长和发育，是异位妊娠中罕见而危险的一种类型，发病率约1∶18000[1]。宫颈妊娠如不早期诊治，容易造成难以控制的阴道大出血，休克，弥散性血管内凝血，甚至需切除子宫，危及患者生命。为分析宫颈妊娠的临床特征，探讨其可靠的诊断及治疗方法，现回顾性分析我院诊治的30例宫颈妊娠病例。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2005年6月至2013年12月间沈阳市妇婴医院收治的宫颈妊娠患者共30例，年龄21～42岁，平均31.4岁，经产妇24例，11例有剖宫产史，均有1～4次人工流产史。

1.2 临床表现：主要症状为停经后阴道无痛性不规则流血。30例患者均有停经史，停经时间35～76 d，3例无临床症状，27例有不同程度的早孕反应及不规则阴道流血史，量不等，26例少于月经量，1例超月经量、且继发中度贫血，4例有轻微下腹闷痛。妇科检查以宫颈形状改变为主要特征。23例宫颈紫蓝着色，增粗、膨大呈桶状，宫颈外口扩张边缘菲薄，另7例宫颈口松弛，但宫颈无膨大。25例宫颈口可见血块或组织物堵塞。宫体稍大或正常大小，1例因合并子宫多发肌瘤宫体约妊娠16周大小。

1.3 辅助检查：阴道彩色超声检查：均提示宫腔内空虚，宫颈内口闭合，妊娠囊或妊娠产物位于膨大的宫颈管内。24例宫颈管内见妊娠囊，其中4例可见胎芽胎心，余6例均表现为宫颈管内混合性回声团，包块内及周边血流信号丰富。除1例提示子宫多发肌瘤外，余宫体稍大或正常大小。血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测：均有不同程度升高，可达485.42～40836.37 mIU/mL（正常值＜2.9 mIU/mL）。1.4 治疗方法：30例患者明确诊断后均先给予药物甲氨蝶呤50 mg/m2杀胚治疗，宫颈注射24例、彩超引导下宫颈妊娠囊内注射6例。药物治疗后动态监测血HCG下降情况及彩超了解宫颈部位血液供应情况（每周复查1次），并严密观察患者阴道流血量、生命体征、血象变化及化疗不良反应。待血HCG下降至一定水平（一般为＜1000 mIU/mL），复查彩超提示宫颈管内妊娠囊较前缩小且血流减少，26例行宫腔镜手术治疗，时间为药物治疗后1～3周。在联合阻滞宫颈镜下行宫颈妊娠组织电切术，局部创面电凝止血，并探查宫腔，必要时搔刮宫腔，术后宫颈留置Folly水囊压迫止血，术后24～48 h取出。1例患者于药物治疗后6 d阴道流出完整妊娠囊组织，复查彩超提示宫颈管内见0.3 cm不均质稍强回声，给予口服新生化颗粒促宫缩治疗。2例患者分别于药物治疗后8、10 d阴道流出完整妊娠囊组织，因复查彩超提示宫颈管内残留组织较多，均＞1 cm，给予彩超监测下清宫术。另1例因年龄42岁，合并子宫多发肌瘤，无生育要求，行腹腔镜下全子宫切除术。

2 结 果

30例患者治疗过程均顺利，离体标本均送检，术后病理均见退变的绒毛及蜕膜组织。术后定期复查血HCG，于12～26 d降至正常范围。除1例全子宫切除患者外，保守治疗患者术后26～45 d恢复月经，术后复查彩超宫颈管恢复正常大小，颈管内膜形态正常，未发生宫颈管粘连。

3 讨 论

宫颈妊娠是一种极为罕见的异位妊娠，形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入。宫颈管由少量平滑肌组织（约15%）和血管丰富的结缔组织组成，纤维结缔组织弹性差，无收缩力。滋养叶细胞侵入宫颈组织呈破坏性增殖，当出现自然流产或误诊行刮宫手术刺激后宫颈壁内血窦开放，而宫颈肌层无法形成强有力的收缩闭合血窦，从而导致大量出血，甚至造成孕妇子宫切除或危及患者生命。若能早期诊断、及时准确处理，保守治疗疗效确切，预后良好。

3.1 病因：宫颈妊娠的病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：①宫腔炎症，既往宫腔手术史，如人流、刮宫术、放置宫内节育器、引产、剖宫产，可引起子宫内膜病变、缺损、瘢痕形成、粘连。②受精卵运行过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。③子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤引起宫腔形状改变及内分泌失调。④辅助生殖技术的应用，体外受精-胚胎移植术的广泛应用[1]。本研究30例均有1～4次人工流产史，11例有剖宫产史，可见宫腔操作造成的子宫内膜损伤可能是导致宫颈妊娠的重要因素。

3.2 诊断及鉴别诊断：停经后无痛性阴道不规则流血是宫颈妊娠最主要的临床表现，偶有患者诉下腹轻微闷痛是因宫颈妊娠迅速扩张所致。阴道流血量和流血时间个体差异较大，一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。宫颈妊娠流血时血窦开放后难以闭合，用缩宫剂无效，容易造成大出血。妇科检查为宫颈变软，紫蓝着色，可膨大、增粗呈桶状，宫颈外口扩张边缘菲薄，宫体稍大或正常大小。因宫颈妊娠临床表现相对缺乏特异性，且发生率低，其诊断一般依靠超声。超声诊断主要根据以下几点[2]：宫颈管膨大；宫颈管内口下方可见妊娠囊，典型的可见胎芽胎心；宫颈内口闭合；宫腔空虚。部分扩大的宫颈管内见不均质回声团块，包块及周边血流丰富。血HCG有不同程度增高，但较正常相应孕周偏低，高HCG水平往往提示胚胎活性高、血供丰富，预示在治疗过程中出血风险增高，可用于指导治疗。

宫颈妊娠需与难免流产、不全流产、剖宫产子宫峡部瘢痕妊娠、子宫黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤及宫颈恶性肿瘤相鉴别。其与宫内妊娠流产致妊娠囊脱落到宫颈口鉴别尤为重要。二者均有停经后阴道流血，但宫内妊娠流产往往伴有腹痛，而宫颈妊娠为无痛性阴道流血。彩超检查有助于鉴别，鉴别要点有[3]：宫颈妊娠的妊娠囊为典型的圆形或椭圆形，宫颈的血供丰富，宫颈内口紧闭；宫内妊娠流产的妊娠囊常皱缩呈钝锯齿状，无胎心搏动，无血流，宫颈内口扩张。此外，阴道探头在宫颈上施压时，宫内妊娠流产的妊娠囊可移动，宫颈妊娠的妊娠囊不移动。宫内妊娠流产时，取出宫颈管内妊娠组织，流血即可停止。宫颈妊娠与剖宫产子宫峡部瘢痕妊娠的鉴别需借助超声，子宫峡部妊娠表现为峡部局限性膨大，内口打开，外观呈现梭形；而宫颈妊娠表现为宫颈管内见妊娠囊或不均质回声团块，无宫内妊娠，宫颈内口紧闭。

3.3 治疗方式探讨：宫颈妊娠的治疗原则为尽快终止妊娠，避免出现致命性大出血。其方法主要为根治性治疗和保守性治疗。根治性治疗即全子宫切除术，保守性治疗分为药物治疗和手术治疗，药物治疗包括甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉、氯化钾等，手术治疗包括宫颈管搔刮及刮宫术、子宫动脉介入栓塞术、宫腔镜下妊娠组织电切术、子宫动脉或髂内动脉结扎术等。随着对宫颈妊娠早期诊疗技术的提高，保守治疗已经取代了既往的全子宫切除术。一般在出现紧急大出血、经保守治疗失败后或患者年龄较大无生育要求时采用根治性治疗。

目前宫颈妊娠保守性治疗研究最多的是选择性子宫动脉栓塞术，子宫动脉栓塞化疗是将化疗药物注入子宫动脉并用明胶海绵栓塞子宫动脉，药物直接作用于妊娠病灶，减轻了药物对全身各个器官的不良反应。但子宫动脉栓塞化疗术后需下肢制动、抗感染等治疗，费用较昂贵，需要在有条件的医院进行、多科室协作，限制了在基层医院开展。自1996年Ash等[4]首次报道宫腔镜电切术成功治愈1例孕6周的宫颈妊娠以来，宫腔镜已日益广泛的应用于临床，取得良好疗效。本文30例宫颈妊娠患者中，甲氨蝶呤联合宫腔镜手术保守治疗成功26例，发现该治疗方法是安全可靠的，26例患者均无术中大出血情况，术后无1例因胚胎残留再次手术。

甲氨蝶呤是经典的治疗异位妊娠药物首选药物，是一种抗代谢类抗肿瘤药物，其治疗机制为抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织变性、坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤药物治疗在杀死胚胎的同时，可减少妊娠部位的血液供应，从而避免大出血。本文30例患者明确诊断后均先给予甲氨蝶呤50 mg/m2杀胚治疗，宫颈注射24例、彩超引导下宫颈妊娠囊内注射6例。局部用药的优点是用药剂量小，浓度高，直接杀死胚胎组织，全身药物分布少，不良反应轻，疗程短，可提高终止妊娠的效率[5]。但彩超引导下宫颈妊娠囊内注射临床操作难度大，不易掌握，需冒着大出血的危险，注射前要做好输血及手术的准备。

宫腔镜手术治疗的优点在于[6]：宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位、胚胎大小，完整切除妊娠组织，治疗彻底，不易残留；电极电切、电凝能有效止血，术中术后出血明显减少；避免盲目搔刮宫颈管引起的反复出血和术后宫颈管粘连；对患者损伤小，术后恢复快，不必长期观察；操作简单，安全性好，费用低，利于在各级医院开展。随着宫腔镜技术的不断提高，宫腔镜手术治疗宫颈妊娠也越来越得到重视。

宫腔镜手术时机选择很重要，过早或过晚进行手术均有造成大出血的可能。血HCG水平较高的宫颈妊娠，往往提示胚胎活性高、血供丰富，直接行宫腔镜电切术有发生大出血的可能。甲氨蝶呤药物杀胚治疗时间较长，残余妊娠组织易机化，且可自行脱落引起大出血。所以，甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗宫颈妊娠可先杀胚，再清除残余机化的妊娠组织，治疗效果确切，安全可靠，适宜在临床推广应用。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M]. 8版.北京:人民卫生出版社,2013:57.

[2] Ruano R,Reya F,Picone O,et al.Three-dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy [J].Clinics(Sao Paulo),2006, 61(4):355-358.

[3] 彭芳华,狄海燕,吴银莲,等.超声对宫颈妊娠及宫颈流产的鉴别诊断价值[J].天津医药,2006,34(12):896-897.

[4] Ash S,Farrell SA.Hysteroscopic resection of a cervical ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,1996,66(5):842-844.

[5] 秦伟,胡天刚,曾于,等.输卵管妊娠的非血管介入治疗[J].现代医学,2009,37(4):314-316.

[6] 祝洪澜,梁旭东,关菁,等.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在宫颈妊娠中的应用[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(1):35-38.

Clinical Analysis of 30 Patients with Cervical Pregnancy

LI Dan-yi, NIU Ju-min
(Shenyang Obstetrics and Gynecology Hospital, Shenyang 110011, China)

Objective To study the clinical characteristics, diagnosis and treatment of cervical pregnancy. Methods The clinical data of 30 patients with cervical pregnancy admitted from 2005 to 2013 were retrospectively analyzed. Results 26 cases were recovered through methotrexate combined with hysteroscopy. 1 cases were cured with methotrexate. 2 cases were cured with ultrasound-guided curettage after methotrexate. The left 1 cases had experienced hysterectomy. Conclusions Sufficient understanding of the clinical characteristics of cervical pregnancy is benefit for early diagnosis and therapy. Methotrexate combined with hysteroscopy is safe and feasible for treatment of cervical pregnancy.

Cervical pregnancy; Methotrexate; Hysteroscopy; Conservative treatment

R714.22

：B

：1671-8194（2014）32-0008-02

*通讯作者：E-mail:52090287@qq.com