食管癌根治术的护理体会

2014-01-25黄冬玲

中国现代药物应用 2014年2期

黄冬玲

食管癌是常见的一种消化道肿瘤，男性多于女性，早起无明显症状，至中晚期患者出现进行性加重的进食困难，最后连水也不能咽下，导致患者出现恶病质状态[1]。手术是治疗食管癌的首选方法，而且手术越早，效果越好。河南省淅川县第二人民医院自2011年6月～2013年6月共施行食管癌根治术120例，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。

1 一般资料

120例施行食管癌根治术的患者中，男性82例，女性38例，年龄39～71岁，平均年龄54岁，其中食管中段癌88例，下段26例，上段6例。

2 术前准备

2.1心理护理食管癌患者对进行性加重的吞咽困难、日渐减轻的体重而焦虑不安，担心麻醉和手术意外，术后出现并发症而紧张、恐惧、失眠，有些患者还会为昂贵的住院费用而担心，甚至产生悲观心理。这时护士和患者及家属应加强沟通和了解，依据患者的具体情况进行解释安慰和鼓励。讲解手术和各种治疗护理方法，配合及注意事项，交代清楚留置各种管道的用途及重要性，以防自行拔管，提前让患者进行床上排便训练，争取家属心理经济两方面的支持，尽可能使患者积极乐观面对疾病。

2.2呼吸道准备吸烟患者术前2周戒烟，呼吸道有炎症者，术前3～5 d应用抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，以改善肺部功能，教会患者有效的咳嗽、咳痰方法，锻炼深呼吸，腹式呼吸，鼓肺运动，以防术后呼吸道并发症的发生。

2.3胃肠道准备保持口腔清洁卫生，指导患者漱口刷牙，治疗口腔炎性疾病；术前3 d改流质饮食，术前1 d禁食，梗阻严重者用生理盐水冲洗食管，可减轻局部水肿，减少术中污染，预防吻合口瘘；术前放置胃管和十二指肠营养管，通过梗阻部位时，不要强行插入，可将胃管放在梗阻上方食管内，待术中再放置胃内。

2.4营养支持提高患者对手术的耐受力由于进食困难，体质消耗，使患者存在营养不良以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。术前应精心配制膳食，鼓励患者进食高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质，对于进食少或不能进食者，可静脉补充营养，贫血者可输血或血浆纠正。

3 术后护理

3.1生命体征监测全麻未清醒前平卧位，头偏向一侧，给予吸氧及心电监护，加强对血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度的监测，一般每隔15～30 min测量一次，病情平稳后改为1 h测量一次。神志清醒血压平稳后可取半卧位，鼓励及协助患者在床上翻身及肢体主动被动运动。

3.2加强呼吸道护理术后注意保暖，预防感冒和呼吸道感染。鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，痰液粘稠者可给予雾化吸入，3次/d，20 min/次，给患者叩背，使痰液松动，易于排出。方法是：患者取坐位，护士站患者患侧，叩击对侧背部，手掌指关节微屈呈握杯状，利用腕力轻柔地从下至上，从外向内叩击背部，边叩边鼓励患者咳嗽排痰，叩背时力量适中，咳嗽时按压住伤口，以保护切口，减轻疼痛，鼓励患者吹气球，2～3次/d，以促使肺复张。

3.3胃肠减压的护理持续的胃肠减压，可以吸出胃内液体及气体，从而减低食管吻合口的张力，促进伤口愈合。要妥善固定，防止脱出。可采用三固定，分别固定于鼻尖部，面颊部和耳廓上，每天更换胶布，确保牢固。胃管脱出后严密观察病情变化，不应盲目插入，以免戳穿导致吻合口瘘。观察并记录引流液的颜色，性质，量；术后每天引流量约100～300 ml,如引流大量血性液体，患者伴有血压下降，脉搏细速，尿量减少等症状时，应立即报告医师处理。保持胃肠减压管通畅，每1～2 h挤压胃管一次，必要时用少量生理盐水缓慢冲洗胃管并及时回抽，一般3～5 d胃肠功能恢复后可拔除减压管。

3.4胸腔闭式引流管护理有效的胸腔引流，可以及时将胸腔内积血、渗液等引流到体外，恢复胸膜腔负压，促使肺充分扩张。必须保持引流系统密闭性，保持胸管引流通畅，观察水柱有无波动，正常情况下，水柱上下波动约4～6 cm,如水柱无波动，而且患者有胸闷、气急等症状，可能引流管被堵塞，应及时查明原因并作相应处理[2]。护理人员应1～2 h 挤压胸管1次，以确保通畅。每日更换水封瓶，防止液面过高，不利于引流。避免液体倒流进入胸膜腔造成感染。密切观察胸腔引流液的颜色、量及性质，术后引流量每日在500 ml左右，若术后每小时超过200 ml，连续3～6 h，并伴有血容量减少的表现，则提示有活动性出血，应报告医生处理；若术后引流液较多，为淡血性或淡黄色，应考虑乳糜胸可能；若引流液为黄绿色混浊，脓性有臭味，则提示已发生吻合口瘘。

3.5十二指肠营养管的护理患者术后禁食期间，每日有静脉补充营养，肠蠕动恢复后，经十二指肠营养管给予肠内营养，既能满足患者每日的营养量，提高抗体免疫功能，又减少了静脉输液量和卧床输液时间，减轻了患者经济负担。所以要妥善固定，采用双固定，分别固定于鼻尖和面颊部，每天更换胶布，确保牢固，并告知患者及家属此管道重要性，防止脱出，保持营养管通畅、清洁、恒速滴入，输注速度便于患者耐受。温度37°～40°，严格执行无菌技术操作，预防营养液污染，每天更换输注管道，营养液要配置均匀，以防堵塞营养管，鼻饲前后用温开水冲管一次。输注时床头抬高30°～40°或半卧位，以免呛咳、呕吐、输注完后嘱患者维持30 min或1 h，防止因体位过低，食物逆流发生误吸。

3.6饮食护理禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘。术后5～6 d，根据胃肠功能的恢复及术中吻合张力、血供情况而决定进食时间。拔除胃管后，开始经十二指肠营养管注入热牛奶50 ml，每2 h1次，以后每日每次增加50 ml,直至200 ml，再持续3 d后拔除营养管，开始经口进全流食，再过1周开始半流食[3]，3周后如无特殊，可进普食，给予清淡，营养丰富，易于消化的食物。应少量多餐，细嚼慢咽，避免刺激性食物和碳酸饮料，过硬和粗糙食物，切忌暴饮暴食，酗酒吸烟等，食管癌术后的患者可发生胃液反流，患者可有恶心，呕吐等不适，平卧时加重，故患者饭后2 h应给予半坐卧位，睡前勿进食，睡眠时可将枕头垫高。

3.7早期活动术后鼓励患者早期开始活动，根据患者病情，循序渐进，逐步增加活动量和时间，术后当天可在床上活动，第二天可坐起，逐步至坐床边，下床活动等，活动时妥善固定好身上各引流管道。早期活动可以促进患者各系统功能的恢复，促进胸腔引流；促进肠道和膀胱功能的恢复；增加肺活量，减少肺部并发症；促进血液循环，预防静脉血栓等。

3.8疼痛护理全麻开胸患者，因切口深，惧怕疼痛不愿深呼吸，长时间的浅呼吸可造成痰液瘀积，阻塞气道，甚至导致肺不张，低氧血症等并发症，术后当天，疼痛最剧烈，以后逐渐减轻，应给患者提供安静舒适的休息环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛，观察患者疼痛的部位、性质程度及持续时间，教会患者分散注意力的方法如自我放松术、听音乐、体位变换等，疼痛剧烈时，汇报医生必要时遵医嘱给予止痛药物。

3.9术后心理护理术后多巡视病房，加强护患沟通，安慰和鼓励患者，让患者了解如翻身、咳痰、早期活动等对术后康复的重要性，使其积极配合治疗和护理。

3.10术后并发症的预防与护理吻合口瘘是食管癌根治术术后最严重的并发症，也是术后死亡主要原因之一，通常发生于术后7～14 d，患者表现为呼吸困难，胸腔积液，患侧呼吸音低和高热等全身中毒症状，严重时发生休克，应立即通知医生处理，术后应注意纠正贫血，加强胃管护理，保证胃管通畅。一旦发生吻合口瘘，患者应禁食水、行胸腔闭式引流，抗感染治疗及营养支持疗法，严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗，吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。