谈医学生涯中部分难忘的病例（三十七 ）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘的病例（三十七 ）

陈在嘉

病例76风湿性瓣膜病并发心房颤动频发多处体循环栓塞血栓堵在二尖瓣口导致心脏骤停

干部，男性，42岁。1954年（当年17岁）查体发现风湿性心脏病二尖瓣狭窄，当时上五楼稍觉气短，休息后即恢复，全身无特殊不适。嗣后参加工作。1978年穿大衣走路即觉疲劳，上一层楼有心慌、气急、胸闷等症状，未就诊。1979-3-7突然发作心跳、气急、胸闷、心跳不齐，到某医院就诊，心电图显示心房颤动，诊断为风湿性二尖瓣狭窄，收入该院。经用地高辛，心率减慢，予服奎尼丁0.2 g，3次/日，共4天，心律未转复，症状好转，1979-3-17出院。1979-3-29看中医时突然出冷汗，说不出话，予服氨茶碱、“心得宁”后送我院急诊，意识清楚，失语，右腿发麻，伴恶心、呕吐，吐出为胃内容物，并感腹部隐痛，予用强心、利尿、扩血管药等治疗，稍平稳，当日收入院。

既往无传染病、关节疼痛、腿肿、咯血等病史。

入院查体：呼吸18次/分，心率74次/分，血压：上肢100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右下肢136/96 mmHg，左下肢134/94 mmHg，神志清楚，已能叙述病史，半卧位，皮肤无黄染、皮疹，头颈部正常，两肺清晰，心浊音界在左锁骨中线上，心律不齐，心率74次，第一心音亢进，心尖部听到Ⅳ级雷鸣样舒张期杂音及Ⅱ级吹性收缩杂音，肋左缘有Ⅱ级吹性收缩期杂音，P2＞A2，P2亢进、分裂，腹软，肝在右肋缘下2.5 cm，剑突下6 cm，质中等，有轻度压痛，两下肢不肿，生理反射正常，未引出病理反射。

实验室检查：血常规：血红蛋白136 g/L，红细胞46.8×1012/L，白细胞14.3×109/L，中性粒细胞91%，淋巴细胞9%。尿常规正常。便常规,除发现蛔虫卵外，其余正常。红细胞沉降率3 mm/1h。血电解质正常，天冬氨酸转氨酶104 μg丙酮酸/ml，白蛋白/球蛋白3.9/3.0 g/dl。心电图：心房颤动，偶有室性早搏。X线心脏相：肺淤血，肺循环高压，两下肺有可疑克氏B线，右肺叶间胸膜增厚，两肺未见实变。心脏呈二尖瓣-普大型，主动脉结略宽，肺动脉段膨突，左心房明显增大，右心室增大，心/胸比为0.72，心表面积增大60%，符合风湿性心脏病，二尖瓣损害以狭窄为主，合并关闭不全，心房颤动，肺动脉高压。

入院后予用洋地黄毒甙、速尿、庆大霉素、青霉素，入院前症状考虑有血栓栓塞，予用川芎嗪静脉点滴，阿司匹林0.25 g 2次/日。1979-4-4觉左季肋下及左肾区疼痛，有压痛。尿常规：蛋白（+），有少量红、白细胞，考虑肾栓塞，或同时有脾栓塞，次日肾区疼痛减轻，两肺底出现湿啰音，予以利尿。1979-4-7突然觉脐下部大范围绞痛，肠鸣音减弱，脸色苍白，考虑可能肠系膜动脉栓塞。1979-4-10觉喉紧，手麻，心电图显示ST II、III、aVF抬高，心率加快110次/分，有冠状动脉栓塞之可能。当日午间双下肢及臀部发麻、发酸，感觉迟钝，运动自如，两侧股动脉及足背动脉摸不到，皮肤发凉、苍白，予用罂粟碱，外科在局麻下切开腹股沟，探查双侧股动脉，左股动脉变细，搏动消失，切开血管，远端切口尚有少量回血，取出三条红血栓，右股动脉有较弱搏动，远端切口回血较左侧多，取出红血栓两条，术后两侧股动脉血运恢复，搏动好，证实血栓栓塞在双侧髂动脉。4-13主任联合查房指出频发多发血栓栓塞应用华法林积极抗凝治疗，待血栓栓塞控制两周后考虑外科手术治疗。次日查凝血酶原时间为12.4秒，活动度100%。开始用华法林，每日2 mg，1979-4-19至4-29凝血酶原时间维持在34.5秒～19.2秒，活动度11.3%～36.2%。心率一直较快，加用西地兰，仍在100～120次/分，肺部有湿性啰音，肝在右肋下6 cm，剑下10 cm，心功能差。1979-4-30晨5∶35患者突然心跳、呼吸停止，立即心外按压，5分钟后心跳、呼吸恢复，心率100次/分，血压110/80 mmHg，神志不清，呼吸深快，予用静脉滴注地塞米松，5%碳酸氢钠60 ml，头部置冰袋，心率增快至150次/分，右颈动脉搏微弱，左颈动脉触不清，全身冷汗，瞳孔左侧＞右侧，予用西地兰，两侧血压测不到，多巴胺及阿拉明，血压不上升，左侧肢体不时抽动，未引出病理反射。9∶00 am出现肺水肿，满肺湿啰音，气管插管吸O2，吸出血性液体，呼吸44～48次/分，静注速尿，置入导尿管，排出尿量180 ml，尿蛋白（+++），可见到红、白细胞及颗粒管型，球结膜充血、水肿，加大多巴胺量，心率102次/分，血压70～80/？手触摸。1979-5-1 3∶00 am心率逐渐减慢，呼吸快慢及深浅不均，3∶35 am心跳、呼吸停止，抢救无效。

尸体病理检查（未开颅）：①心脏：风湿性瓣膜性心脏病，心重480克，二尖瓣重度狭窄瓣不能活动，变形，钙化，并有关闭不全，二尖瓣口被左心室附壁条形血栓堵塞（主要死因），主动脉瓣纤维性增厚皱缩，但无粘连，轻度关闭不全，三尖瓣轻微性增厚及轻度粘连。全心扩大，以右室为主，使心脏顺钟性转位。②左心室附壁混合性血栓：血栓（长约5 cm，直径约0.6 cm）呈锥状堵在二尖瓣开口易脱落。发生于体循环血栓栓塞，累及腹主动脉、肠系膜上动脉，冠状循环（左室后壁急性心肌梗死，心肌坏死修复期，心肌内小动脉），脾动脉（急性广泛脾栓塞及陈旧性脾梗死），急性空、回肠栓塞，急性两肾小灶性肾栓塞及陈旧性肾梗死，此外心腔未见其他血栓，无肺动脉梗死。③主动脉及其分支：胸、腹主动脉有少量粟米粒大小黄色脂肪条纹（0～Ⅰ级）。腹主动脉有一黄白色及红色长6 cm、粗约1 cm的新鲜血栓，易被水冲下，血栓下端嵌在肠系膜上动脉开口，与开口内膜无粘连，易被取出，未将开口全堵。右髂动脉腔内有一长8 cm、粗0.5 cm红黄色新鲜血栓堵塞，与内膜无粘连，易为水冲走，附着处内膜光滑。④肺内广泛淤血、水肿和临终性肺炎。肺动脉轻度粥样硬化，肺静脉内纤维增厚，由肺动脉高压所致。右肺胸膜广泛薄层纤维粘连。⑤肝、脾、肾、肠、肾上腺等淤血，肝、胰腺有慢性出血。

本例风湿性严重二尖瓣狭窄，发作心房颤动后约三周，即发生频发多脏器及大动脉血栓栓塞，虽尸检未开颅，患者入院前曾有一过性失语，临终前两侧瞳孔不等，左侧肢体抽动，推测前后不止一次脑栓塞，心、脾、肾、空回肠、两侧髂动脉多处血栓栓塞。临终前新鲜血栓卡在二尖瓣口，腹主动脉、髂动脉，不仅多发，且血栓数量大。患者入院前即疑有血栓栓塞，入院即应积极抗凝治疗，抗凝治疗应用较晚，患者对华法林抗凝抑制凝血酶原时间反应较敏感，剂量不大，凝血酶原活动度达到治疗范围内，最低维持在11.9%～14.7%约10天，肝脏和胰腺内出血不知是否与抗凝剂有关。但是1979-4-30凝血酶原活动度在36.5%，出现大量血栓多处栓塞。因患者频繁栓塞，无空隙时间能转复心律，或换瓣手术。患者从心房颤动发作到血栓栓塞死亡不足两月，是少见的。心房颤动加重了心力衰竭，但最后血栓堵在二尖瓣开口，致使心脏骤停，但经心脏按压后心跳、呼吸恢复，病理观察到该血栓呈锥状，头部粗、中段及尾部细，头部在二尖瓣口时堵塞较完全，按压后，血栓头部进到左心室，血栓中段较细，二尖瓣口由完全堵塞至部分堵塞，因而有血液流经二尖瓣故曾一度心率、呼吸恢复。因血栓一直部分堵塞于二尖瓣口，加重瓣口狭窄，继而出现严重肺水肿。患者风湿性瓣膜病史较长，且有症状，如能早点注意来院就诊，在左房明显扩大前行换瓣手术，或加上左心耳切除，对改善心功能、预防心房颤动、栓塞则预后可能改观。

2014-05-09）

（编辑：常文静）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病方面研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2014）09-0748-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.022