持续性室性心动过速临床路径

·在岗培训园地·

持续性室性心动过速临床路径

本文介绍持续性室性心动过速临床路径。

持续性室性心动过速；临床路径；诊断依据；治疗方案

（一）适用对象

第一诊断为持续性室性心动过速(ICD-10：I47.203)。行经导管消融或置入型心律转复除颤器(ICD)治疗[ICD-9-CM-3：37.26+(37.34/37.94)]。

（二）诊断依据

根据《临床技术操作规范·心电生理和起搏分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)和《美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)/美国心律协会(HRS)2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》[美国心脏病学会杂志(JAAC)2006，51卷，21期]等国内外治疗指南。

心电图表现：①异位激动起源于希氏束分叉以下；②至少连续发生3次；③频率100～250次/min的心动过速。

持续性室速是指持续≥30 s或出现血流动力学障碍的室速。

特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速(亦称为腺苷敏感性室速)、特发性左心室室速(亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速)及左心室流出道室速。

（三）治疗方案的选择及依据

根据《临床技术操作规范·心电生理和起搏分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷, 21期)等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死(经导管消融或置入型心律转复除颤器)。

①查找引起室速的病因，确定治疗方案。②治疗诱因(包括缺血、电解质异常和药物中毒等)。③经导管消融。④置入型心律转复除颤器(ICD)的器械治疗。⑤药物治疗(抗心律失常药物治疗)。⑥获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。

（四）标准住院日

为6～10 d。

（五）进入路径标准

①第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。②除外缺血(急性心肌梗死)、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。③如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）首诊处理(急诊室)

明确持续性室速的诊断。

明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式：①血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速；②血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；③血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。

初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：①存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；②急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊冠状动脉介入（PCI）手术流程”；③一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI手术流程”；④特发性室速患者进入“电生理检查+经导管消融手术流程”；⑤伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，进入“ICD置入术手术流程”。

（七）术前准备

电生理检查+经导管消融术/ICD置入术，1～2 d。

必需的检查项目：①心电图、24 h动态心电图(Holter)；②血常规+血型，尿常规、便常规；③肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；④超声心动检查、胸部X线检查。

（八）选择用药

①根据基础疾病情况对症治疗(如合并高血压病者降压治疗)。②抗心律失常药物(包括静脉和口服)。③用抗凝药物者(如华法林)术前需停用3～4 d，改为低分子肝素皮下注射，术前12 h停用低分子肝素，控制国际标准化值(INR)＜1.5。④停用抗血小板药物(如阿司匹林等)＞7 d。⑤必要时术前使用预防性抗菌药物(参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发[2004]285号)。

（九）手术日

为入院第3天(根据病情需要)。

明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查+经导管消融术或ICD置入术。

麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉(ICD置入术需要诱发室颤者)。

手术内置物：ICD置入术中需要“置入型心律转复除颤器”。

术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药。

（十）术后恢复

3～7 d。

①需复查心电图。②ICD置入术者出院前，需复查心电图、胸部X线、Holter、起搏器程控。

（十一）出院标准

①生命体征平稳。②手术伤口愈合良好。③置入的ICD工作正常。

（十二）变异及原因分析

①电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD置入术。②消融术部分成功，另需药物治疗及ICD置入术以确保患者长期的安全性。③置入ICD的患者需要口服抗心律失常药物，服药期间出现血压、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药。④需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因药物导致心率降低而需行永久起搏器置入以保证远期预后。⑤其他情况，包括手术并发症等。

1672-7185（2014）03-0017-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.009

2013-08-29）

R54

A