论苦之“坚阴”作用＊

孔祥英，李玉忠

(1.山东中医药大学附属医院，济南 250011;2.山东中医药大学附属淄博市中医医院，山东淄博 255300)

全国统编《中药学》［1，2］教材中提出了苦有“坚阴”的作用，如黄柏、知母用于肾阴虚亏而相火亢盛的痿证，即具有泻火存阴(坚阴)的意义。并谈到苦能坚阴为前人经验，其应用不仅限于内伤杂病的治疗，而且已扩展到外感热病出现阴津耗损的治疗。查阅古代文献，苦“坚阴”的提出分为“苦能坚阴”与“苦味坚阴”，二者同源于《素问·脏气法时论》。但其含义、由来、演变及临床意义却不尽相同，有必要加以论述。

1 苦能坚阴

1.1 含义

“苦能坚阴”的含义是指某些苦寒药物能通过泻火而达到存阴的目的。“坚阴”所指重点是肾阴，即“肾欲坚，急食苦以坚之”，故实指苦寒药物泻火，火去则阴津得以坚固。泻火与坚阴两者之间有因果关系，泻火是手段、方法，坚阴是目的、效果。

实质上，阴虚火旺，火旺烁阴，不局限于肾。譬如肝、肺、心也有这种病情，因此，肺肾、肝肾、心肾等阴虚有火者，有时泛用此法。后世据此主要发展为两大应用范围，即平相火固肾阴如大补阴丸、封髓丹，清热泻火固护阴津方如白头翁汤。

1.2 由来与演变

“苦能坚阴”之说，有人认为出自张洁古《珍珠囊》:“苦能燥湿，坚阴”，所查原文乃“苦能燥，能坚”，无“坚阴”两字。“苦能坚阴”实质上是从《素问·脏气法时论》“肾欲坚，急食苦以坚之”(肾主闭藏而欲坚实，故肾病急宜食苦味药以坚之)脱胎而来。张洁古、李东垣、朱丹溪等认为，黄柏、知母能使肾得固坚，所藏阴精不致妄泻，就推论黄柏、知母能滋补肾阴，将《内经》的“苦能坚肾”演化成为苦能坚阴。如朱丹溪曰:“黄柏走至阴，有泻火补阴之功，非阴中之火，不可用也”;“得知母滋阴降火，得苍术除湿清热”。张洁古《医学启源》:“黄柏……治肾水膀胱不足”，“知母……大补益肾水”。可见，张洁古等提出“苦能坚阴”之原义，是指某些苦寒药物如黄柏、知母有滋补肾阴的作用。

张洁古、李东垣、朱丹溪等黄柏、知母滋补肾阴之说，后人已议其非。譬如《得配本草》:“以黄柏补水，以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也。盖阴中邪火，本非命门之真火，不妨用苦寒者除之。”《本草正》:“夫知母以沉寒之性，本无生气，用以清火则可，用以补阴则何补之有?”多数书籍则一致认为，黄柏、知母等苦寒药物并不能滋补肾阴，而是祛除火邪，使阴液不耗，阴津自能潜滋暗长，间接达到滋阴的目的，故苦寒药物能通过泻火而达到存阴的目的。

2 苦味坚阴

2.1 由来与演变

“苦味坚阴”属于清气法中苦寒泻火的范畴，明确提出“苦味坚阴”4个字的是叶天士《三时伏气外感》，也体现了中医学“既病防变”的预防医学思想。篇中春温条言［3］:“春温一证……昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。”然黄芩汤出自《伤寒论》172 条［4］:“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”方中黄芩苦寒直清里热，芍药酸苦敛阴，甘草大枣甘缓和中。诸药相伍，共奏清热泻火、和里坚阴之功。故虽论中用治太阳少阳合病自下利，实则是治偏于少阳热邪内迫的下利，因而被后世广泛用于治疗热利。叶天士则根据其方苦寒直接清里热的作用特点，及春温初起即有阴精素亏、里热炽盛的病理特点，亦选用之作为正治主方，并点出其苦味坚阴的作用内涵，奠定了作为“苦味坚阴”代表方的理论基础。

2.2 含义

叶天士所谓“苦味坚阴”包含两层意义:一是清泻邪热，所提“邪热”指外邪，即外感温热之邪;二是通过清热达到保护阴液的作用，从而防止整个病情的深入加重。苦味当如叶天士所述“苦寒直清里热”，系指苦寒清热泻火之品。坚者，守也、固也。坚阴即固守保存阴液之意。通观温病，或属燥热、温热性质者，或湿热化燥者，其证或素有阴亏，或本无阴液内耗，但至气分火热炽盛必耗阴液。阴伤则邪热无制，其势更盛。阴液的耗伤是以邪热亢盛为先导的。可见在气分火热炽盛之时，急以苦寒清泻火热之品直折邪热，才是制止阴液亏耗、减缓或阻断邪热传变的有效手段。

3 “苦能坚阴”“泻下存阴”“苦味坚阴”异同

三者在祛除热邪以保存阴液方面有共同之处，不同的是三者的适应证大有区别，在概念上绝不能混淆。

3.1 苦能坚阴

“苦能坚阴”系张、李、朱等所谓黄柏、知母能坚阴，“坚阴”的含义是指肾中真阴。所说诸证无论是真阴亏虚，阴不制阳，火热内生;或相火妄动，暗伤肾精;或下焦湿热，郁久化热，耗损肾阴，多属内伤之久病，病机的要害为真阴不足(非外感火热所伤)。

3.2 泻下存阴

“泻下存阴”系《伤寒论》中运用苦寒攻下荡涤邪热以存阴的治疗方法，概括起来主要是热邪传入阳明与肠中糟粕结为燥屎，热盛津伤，以及少阴病，邪从热化，劫伤津液，复传阳明，燥结成实，因热邪盘踞，耗津伤正最速，祛邪刻不容缓，故必须釜底抽薪、攻下腑实，使邪热速去，以免熬煎津液，致使病情转危。方如大承气汤中大黄，取其苦寒泄降之力以清除实热，导热下行，起到“釜底抽薪”的效果。由于是外感邪热、邪正俱实，故能通过泻下使邪随大便而出，达到热去阴存的目的。

3.3 苦味坚阴

“苦味坚阴”从适应证来看，虽有阴伤但火热亢盛至极，且阴伤亦由此而致，故当务之急已非复阴，若用之反有它弊。正如《重订广瘟疫论》所指出:“凡温热病之宜于苦寒者，切忌早用甘寒，盖因苦寒为清，甘寒为滋，自时医以鲜地鲜斛元参麦冬等之清滋法，认作清泄法，于是热益壮、神益昏，其弊由甘寒清滋之药，得火热煎熬，其膏液即化为胶涎，结于脘中，反致伏火不得从里而清泄，从此为闭为厥，为痉为癫，甚则为内闭外脱，变证蜂起者，多由于此。”故正治当以苦寒清泄直折猖獗之邪热，使其不得深伏阴分，蒸沸阴液，造成它变。因此，“坚阴”、“滋阴”不得混用，若用彼法，其弊无穷。

4 肾阴得坚是清、滋并用的结果

前人经过长期临床观察深刻总结出“大抵清火之药，不可久恃，必归本于滋阴”(程钟龄《医学心悟·治法八论》)，“阴不足者，阳必上亢而内燔，欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也”(尤在泾《静香楼医案》)。一见热象，不分虚实妄用苦寒，必然克伐肾之真阴，戕害脾胃运化之功，而竭乏先后天生生之气。苦能化燥，津亏液乏之体，恣用苦寒亦可有更伤阴液之弊，则虚热更甚矣。《本草纲目》对此有很好的说明:“近时虚损及纵欲求嗣之人用补阴药，往往以此二味(黄柏、知母)为君，日日服饵，降令太过，脾胃受伤，真阳暗损，精气不暖，致生他病，盖不知此物苦寒而滑渗，且苦味久服，有反从火化之害。”可见欲使阴得坚，绝不恃苦寒清火，必须把“壮水之主，以制阳光”作为基础的治疗手段，双管齐下，方能截断火热-阴伤-火热的病理循环。从前人的临床实践看，对阴虚火旺，欲泻火以存阴，总是滋阴清火合用。诸如李东垣的虎潜丸、当归六黄汤，朱丹溪的大补阴丸，罗谦甫的三才封髓丹，吴谦的知柏地黄丸，都是苦寒清热药配伍滋阴药治疗阴虚火旺的典范。

仅就以上所述，坚阴只是苦寒药物的清泄作用和甘寒、咸寒药物的滋补作用协同而产生的共同效应，而后者又居于主导方面。如果片面强调苦寒药物泻火而保阴的作用，则难免失之偏颇。

5 “苦味坚阴”之“坚阴”不同于滋阴养阴

就“苦味坚阴”的含义，一是清泻邪热，二是通过清热达到保存阴液的作用。由此可见，“苦味坚阴”并非滋补生养阴液，且味苦性寒之药并不具备滋养之功，它是通过祛除邪热而达到保存阴液之目的，故叶天士称为“苦味坚阴”，以有别于滋阴，故“坚阴”与“滋阴”不能混用。

6 “苦能坚阴”应用范围的扩大

“苦能坚阴”所指重点是肾阴，但不限于此，后世对肺肾、肝肾、心肾阴虚有火者有时泛用此法。如滋润养阴药配伍知母、黄柏等，补肝肾之阴而泻相火，治疗肝肾阴虚火旺，见潮热骨蒸、足膝疼热、尺脉弦数有力等症，方如知柏地黄丸、大补阴丸。又如在养阴的同时，配伍马兜铃或地骨皮或黄柏等，治疗肺肾阴虚，虚火刑金，见潮热颧红、咽喉干燥、气喘咳血、脉细尺数或浮数等症，方如补肺阿胶汤、大造丸。再如在养阴的同时配伍黄连、黄芩等，治疗心肾阴虚，心火上炎，见心中烦、失眠遗精、舌红脉细数等症，方如黄连阿胶汤、朱砂安神丸。以上诸证火旺的特点，是属于阴虚中的实火，与虚阳上浮的“浮阳”不同，所以可配苦寒泻火之药，而苦寒泻火又能坚阴。以上均为阴虚阳亢、虚火偏旺，需要用苦寒坚阴清火者。

至于阴虚火旺之病，还当明确阴虚与火旺之主次，火旺为主者当滋阴与清火同用;阴虚为主而火旺者，则单用左归丸(饮)、六味地黄丸之类纯甘壮水之剂即可，阴液一充，虚热自去矣。

［1］凌一揆.中药学［M］.上海:上海科学技术出版社，1984:9.

［2］高学敏.中药学［M］.北京:中国中医药出版社，2008:23.

［3］林培政.温病学［M］.北京:中国中医药出版社，2010:89.

［4］熊曼琪.伤寒学［M］.北京:中国中医药出版社，2010:221.