周小舟教授治疗慢性乙型肝炎经验

2014-01-25张卫马文峰孙新锋黄俏光谢悠青周小舟指导

中医药信息 2014年4期

张卫，马文峰，孙新锋，黄俏光，谢悠青，周小舟(指导)

(1.广州中医药大学，广东广州 510405;2.深圳市中医院，广东深圳 518033)

周小舟教授，医学博士，广州中医药大学深圳附属医院肝病科主任医师、学科带头人、博士研究生导师，兼任广东省中西医结合肝病委员会委员，深圳市青年科学家协会委员等职。吾师长期从事肝病临床与教研，学验俱丰，见解独到，对慢性乙型肝炎善于从肝、脾论治，运用验方“加味逍遥散”化裁治疗，疗效显著。

慢性乙型肝炎(HBV)作为肝硬化、终末期肝病及原发性肝癌的主要病因，已成为严重威胁人类健康的世界性公共问题。据统计，全球约5%人口的健康受到慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的影响;而我国HBV的患病人数高达2000万，且每年死于与乙肝相关肝病的人数更是超过了30万［1］。

传统医学对慢性乙型肝炎无专门记载，相关内容多归属于“胁痛”、“积聚”等范畴。诚如《素问脏气法时论》所言:“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”吾师基于对慢性乙型肝炎的的深刻认识并结合多年的临床经验认为:“病慢乙肝者虽多责之于肝胆，但肝郁脾虚亦是其关键病机，故从肝、脾论治慢性乙型肝炎不失为治本之道”。

1 慢性乙型肝炎从肝、脾论治的理论依据

《读医随笔》曾言:“医者善于调肝，乃善治百病。”慢性乙型肝炎与肝之密切关系缘于机体内气机升降有序及气血运行通畅与否受肝之疏泄功能影响。中医学认为，肝具有疏通、畅达全身气机，进而促进气血津液运行、输布的功能。如《血证论·脏腑病机论》云:“木之性主乎疏泄……肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅。”肝为刚脏，喜条达，恶抑郁。若情志抑郁、暴怒伤肝、肝经受邪等，均可影响肝之疏泄功能，引发诸病。诚如《读医随笔》所言:“凡病之气结、血凝、痰饮、肿、积聚……，皆是肝病之不能舒畅所致也。”故临床所见慢性乙型肝炎者症现“胁肋隐痛，心烦易怒”其缘由亦在于此。

叶天士曾言:“疾病有见证，有变证，有转证，必灼见其初终传变，胸有成竹，而后施之以方。”表明“上工”治病关键在于防微杜渐，截断病势。慢乙肝发病虽多责之于肝胆，然就疾病传变规律而言，亦可累及脾胃演化为肝郁脾虚之证。正如《胁痛篇》所言:“盖病既久，必及阳明胃络，渐归及右，肝胃同病。”传统医学指出脾为“后天之本”，位居中焦，主运化、升清和统摄血液。脾和胃同属于土，主中州而灌溉四傍，然脾胃功能正常与否很大程度上赖以肝之疏泄有度及气机升降有序。若肝郁不舒，脾胃亏损，则易致清阳不升，浊阴不降，气血生化无源，百病始发。如《金匮要略》云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《景岳全书》中亦写到:“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”综上所述，从肝、脾论治慢性乙型肝炎具有重要的临床意义。

慢乙肝的基本病理是血瘀。正如《血证论》所言:“瘀血在中焦则腹痛、胁痛。”现代医学研究亦认为，肝脏发生弥漫性病变，通常会影响血流的速度及血管内径的大小。如王慧等探讨慢性乙型肝炎门静脉血流动力学改变的超声测值与慢性肝功能损害程度的相关性。研究结果表明，慢性乙型肝炎患者检测彩超显示肝内血管直径和面积增大，门静脉入肝血流量明显减低，门静脉流速降低，并可出现双向血流，充血指数增高［2］;这与中医学提出的肝失疏泄，肝脾不和，致气机不畅，瘀血停滞，有着共同的病理基础。可见，现代医学亦为从肝、脾论治慢性乙型肝炎提供了理论和实验依据。

2 验方“加味逍遥散”治疗慢性乙型肝炎的临床应用

导师周小舟教授尝谓:慢乙肝关乎肝胆、脾胃，虽是一个独立疾病，但一源多岐，只有抓住根本方才兼及其余;而肝郁脾虚贵为其核心病机的重要方面，故临证调治当以调理肝脾为先、顾护中气为本，投以“加味逍遥散”，达治病求本之目的。

验方“加味逍遥散”由柴胡、白芍、枳壳、茯苓、白术、淮山药、鸡内金、牡丹皮、栀子、炙甘草等组成，是吾师多年临床经验总结而成，且行之有效的经验良方。以《伤寒论》四逆散疏肝理气、缓急止痛为底，其中以柴胡枢转气机，既疏肝，又引药入经;白芍善补肝体，配柴胡以和肝用，二药刚柔相济，使肝气达，壅滞疏;白芍合甘草，酸甘化阴、缓急止痛;现代中药药理研究表明，四逆散有保肝、利胆、调节肠道、扩张血管、改善血液流变性、降脂等作用，且柴胡、枳实、白芍、甘草各药均有良好的抗炎镇痛效果［3］。枳实其性剽悍，吾师恐其有耗气动血之弊，故代以力薄性缓之枳壳。《本草崇原》谓茯苓:“茯苓位于中土，灵气上荟，主内外旋转，上下交通。”《得配本草》又言:“茯苓得白术，逐脾水。”《本草正》言:“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”《滇南本草》谓鸡内金:“宽中健脾，消食磨胃。”张锡纯更是曾言:“鸡内金与白术等分并用，为消化瘀积之要药”。茯苓、白术、淮山药、鸡内金、炙甘草健脾补中以实“后天之本”助气血化生有源，这亦反映了吾师治疗慢乙肝立足于调理脾胃的学术思想。吾师虑及慢乙肝“久病入络、蕴而化热”，故于方中牡丹皮、栀子等血分药以清热凉血、化瘀通络。《纲目》言丹皮:“和血，生血，凉血。治血中伏火，除烦热。”《本草经疏》云:“栀子感天之清气，得地之苦味，故其无毒……，清少阴之热，则五内邪气自去，胃中热气亦除。”是方搭配有度，共奏疏肝解郁、健脾补虚，化瘀通络之效。

临床运用时，可根据患者的病症特点适当予以加减，如胃脘痞满者，加木香、陈皮、炒莱菔子;食欲不振者，可加炒麦芽、炒谷芽、净山楂、砂仁;夜寐不安者，可加酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、茯神;神疲乏力，少气短言，可加党参、黄芪、灵芝;情志抑郁，胁肋胀痛者，可加郁金、香附等。

3 验案举隅

汪某某，男，40岁，以“乏力，右胁疼痛一月余”于2013年8月4日入院。入院症见:右胁疼痛，神疲乏力，纳欠佳，腹稍胀，失眠多梦，情绪不宁，小便清长，大便稀，舌质红，苔薄，脉弦。查体:肝区叩击痛阳性。乙肝五项定性:乙肝表面抗体(HBsAg)(+)，乙肝e抗原(HBeAg)(+)，乙肝核心抗体(HBcAb)(+)，肝功能异常:丙氨酸氨基转移酶(ALT)246 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)153.8IU/L，总胆红素(TB)21.2umol/L，直接胆红素(DB)4.6umol/L，间接胆红素(IB)16.6umol/L，凝血时间(Pt)12.8s。中医诊断:胁痛肝气郁结证。西医诊断凝:病毒性肝炎，乙型，慢性(中度)。中药治疗以加味逍遥散为方，疏肝解郁，健脾和胃，缓急止痛为法。柴胡5g，白芍10g，牡丹皮10g，栀子 10g，茯神 15g，龙眼肉 10g，薏苡仁 30g，淮山药15g，莱菔子 20g，鸡内金 10g，炒白术 30g，炙甘草5g。每日1剂，分两次服，配合舒肝宁注射液护肝。治疗5天后，患者精神、体力改善，肝区痛及腹胀明显减轻，食纳增加。续服药14剂，患者精神复振，胁痛消失，纳眠可，二便调。2013年8月23日查丙氨酸氨基转移酶(ALT)42 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)36 IU/L，余项均正常。2013年10月复查各项指标均在正常范围内，未见明显复发迹象，目前仍以上方为基础，随证加减，坚持中药巩固治疗。