前循环动脉瘤性蛛网膜下腔出血急诊手术的治疗分析

周志中 李 超 陈 武 白 杨 刘 林

（吉林市中心医院神经外科，吉林 吉林 132011）

前循环动脉瘤性蛛网膜下腔出血急诊手术的治疗分析

周志中 李 超 陈 武 白 杨 刘 林

（吉林市中心医院神经外科，吉林 吉林 132011）

目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血的持续腰大池引流术、早期手术治疗临床效果。方法 回顾性分析40例前循环动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料。结果 术前均行颅脑CTA检查，检出动脉瘤52枚。全部病例均选择早期手术治疗，在麻醉后首先进行腰大池持续引流术，再行显微动脉瘤夹闭手术。术后22例恢复良好，12例有轻度神经功能障碍，4例重度神经功能障碍，死亡2例。结论 动脉瘤性蛛网膜下腔出血持续腰大池引流术、早期动脉瘤夹闭手术能有效改善患者的预后。

蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤；持续腰大池引流术；早期手术

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例中，男22例，女18例；年龄22～72岁，平均52.4岁。

1.2 临床表现

意识障碍表现嗜睡7例，朦胧8例，昏迷25例；首发症状36例以头痛为主，4例以癫痫为主，伴发偏瘫15例，运动性失语5例，动眼神经麻痹7例。术前Hunt-Hess分级，Ⅱ级9例，Ⅲ级22例，Ⅳ级9例。

1.3 影像学检查

所有患者来院时均急诊进行CT检查，证实为蛛网膜下腔出血，其中14例合并有颅内血肿，8例合并有脑室内积血，3例并发急性梗阻性脑积水。CT数字减影血管造影（CT angiography，CTA）40例，检出动脉瘤52枚。动脉瘤分布如下：颈内动脉后交通动脉瘤23枚，大脑前以及前交通动脉瘤16枚，大脑中动脉瘤13枚。

1.4 腰大池引流术

患者在麻醉后首先进行腰大池置管持续引流，应用Medtronic腰大池体外引流及监测系统一端置入腰椎3～4间隙，留置腰大池内10～15 cm，缝合二针固定于皮肤，中间接续三通阀，另一端接脑室引流器，控制脑脊液引流速度为0.1～0.2 mL/min，每日引流量约为200～250 mL，持续9～12 d。

1.5 治疗方法

所有患者在发病3 d内均采用显微手术治疗，翼点入路，术中应用罂粟碱或尼莫地平棉片覆盖痉挛血管，术后常规应用钙离子拮抗剂。

2 结 果

术后1～12 d常规头颅CT扫描见脑池内积血明显减少直至消失；3例明显的脑积水未改善者，二期行脑室-腹腔分流术后，脑积水全部消失，遗留有部分偏瘫、动眼神经麻痹或反应力、计算力下降；随诊2～3个月，患者原有神经系统体征明显好转。

成功夹闭动脉瘤37例，其中一次夹闭2个以上动脉瘤5例，术中夹闭困难给予瘤壁包裹加固3例。手术中动脉瘤发生破裂出血12例。无术中死亡，手术后死亡1例，病重家属放弃进一步治疗自动出院1例。随访39例2个月～1.5年，其中生活质量良好22例，有轻度神经功能障碍、生活自理者12例，有重度神经功能障碍、生活不能自理者4例，死亡1例。

3 讨 论

颅内动脉瘤是脑动脉管壁薄弱结构区的局限性异常扩张，动脉瘤顶端或颈部破裂是蛛网膜下腔出血最重要的病因。脑动脉瘤破裂未经外科手术治疗可以引起再次破裂出血，最常发生在第一次蛛网膜下腔出血后4～10 d，第二次、第三次出血的病死率分别为30%～60%、100%[1]。因而早期明确蛛网膜下腔出血病因诊断并作针对性夹闭手术或介入治疗可避免再出血，提高患者存活率[2]。

动脉瘤破裂后，蛛网膜下腔血液在颅底或脑室发生凝固，可导致脑脊液循环障碍、急性阻塞性脑积水；血液中的血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，可逐渐出现交通性脑积水及脑室扩张；血液释放的氧合血红蛋白，5-羟色胺，血栓烷A2，组织胺等血管活性物质刺激血管和脑膜，可引起血管痉挛、脑梗死和正常颅压脑积水[3]。SAH后脑脊液、颅底脑池中积血越多，持续时间越长，脑血管痉挛发生率越高[4]。本组事实证明，采用麻醉后早期持续腰大池脑脊液引流，可有效清除积血，去除红细胞破坏产物，降低脑血管痉挛及脑积水发生率，提高患者的生存质量，降低病死率及致残率。采用麻醉后置管引流，血压控制平稳，且迅速得到及时的开颅手术治疗，不增加动脉瘤再破裂出血的发生。通过引流脑脊液降低了颅内压，脑组织塌陷明显，有利于手术中沿脑间隙牵拉、显露动脉瘤和显微手术夹闭操作，为急诊手术提供了适宜的条件。

腰大池持续引流与脑室外引流或反复腰穿相比，创伤小、成功率高；通过三通阀及虹吸引流罐可控制压力和流速；感染率低；降低了颅内压，有利于夹闭手术。但麻醉后侧卧位置管引流增加了麻醉管理困难及整体手术时间。治疗中应注意观察术后CT，提示蛛网膜下腔出血减少，环池、基底池显露清晰，脑沟回显现后，可减少甘露醇应用量，预防肾功能损害。术中及术后护理应严格注意无菌操作，术后翻身活动时注意保护引流管防止脱落，防止尿液浸湿污染。当血性脑脊液显著变淡，试行夹管患者无明显不适后则可拔出腰池引流管。

破裂脑动脉瘤何时手术治疗：动脉瘤破裂发生SAH后，致死率及致残率均较高的原因主要因为严重脑血管痉挛所致并发症以及动脉瘤二次破裂出血。因此对于动脉瘤性SAH，一旦明确病因诊断，充分辨析了动脉瘤特点，尽可能早期进行动脉瘤夹闭或介入栓塞手术，防止再出血，防治脑血管痉挛已经得到广大临床医师的认可[5]。手术中对于合并较大颅内血肿者同时进行血肿清除术；而意识障碍明显或脑血管痉挛严重、术中脑压较高的病例同时给予去骨瓣减压，硬膜减张缝合术，有利于缓解高颅压。但是动脉瘤性SAH早期颅内压较高、脑组织肿胀明显，辨认脑组织的正常结构困难，对手术的顺利进行产生不良影响[6]。尤其是手术还没有显露到动脉瘤所在部位时发生动脉瘤破裂、出血尤为严重，常使得手术无法继续进行，甚至危及到患者生命。本组有12例患者在术中发生动脉瘤破裂，1例发生于分离外侧裂的过程中，8例发生在分离瘤蒂周边时，2例发生于夹闭过程中，1例出现在夹闭后脑组织复位时动脉瘤夹撕裂瘤颈部。3例后交通动脉瘤依靠局部小棉片压迫即止血，2例其他医师协助压迫同侧颈总动脉减少血流，其余病例均应用双吸引器吸引保持术野清晰、临时阻断载瘤动脉，快速分离显露瘤颈后夹闭动脉瘤。因此，急诊动脉瘤夹闭术应注意以下因素：①术前进行全面的CT、CTA影像学检查，借助骨性标志以明确动脉瘤的位置、大小、形态、破裂程度、SAH出血量、所在动脉的走向等，有助于手术进行[7,8]。②麻醉后开颅术前即进行持续腰大池引流；减少或不用甘露醇；充分备血；手术中打开外侧裂、颅底脑池，充分降低颅内压，避免过度牵拉脑组织，减少脑组织损伤；③首先暴露出载瘤动脉可供临时阻断，避免术中出血时紧张慌乱局面；手术中锐性分离动脉瘤周围结构，充分暴露瘤颈即可夹闭，然后进行瘤顶分离和血肿清除；对于宽颈的动脉瘤，可小心电凝缩窄瘤颈后再夹闭。

综上所述，动脉瘤性SAH行早期腰大池引流并显微镜下动脉瘤夹闭手术疗效较好，有效防止了再次出血的可能，改善脑血管痉挛，提高患者的预后。

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R651.1+2；R743.35

：B

：1671-8194（2014）05-0165-02自发性蛛网膜下腔出血是临床常见的神经系统急症，其出血原因主要是颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化等，而动脉瘤出血占75%～80%以上，早期给予动脉瘤夹闭治疗意义重大。本文总结了我院2011年1月至2013年4月间收治的40例急诊手术的前循环动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，报道如下。